Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.4.7 Kostenerstattung bei Leistungen nach dem SGB IX (Satz 9)

Rz. 64

§ 13 Abs. 3a Satz 9 stellt klar, dass für Leistungen der medizinischen Rehabilitation die §§ 14 bis 24 SGB IX zur Koordinierung und Kostenerstattung selbst beschaffter Leistungen (weiter) gelten. Diese enthalten zur Kostenerstattung hinsichtlich der einzuhaltenden weitgehend inhaltsgleiche Vorschriften.

Im Hinblick auf die in Abs. 3a geregelte Selbstbeschaffung nach Fristablauf finden sich für Leistungen der medizinischen Rehabilitation entsprechende Vorschriften nunmehr in § 18 Abs. 1 bis 5 SGB IX: Nach § 18 Abs. 1 SGB IX muss über einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (erst) innerhalb einer Frist von 2 Monaten entschieden werden. Kann die Frist nicht eingehalten werden, ist dem Leistungsberechtigten hierüber schriftlich Mitteilung zu machen. Die Frist kann bei Begutachtung durch einen Sachverständigen um bis zu 2 (Abs. 2 Satz 2 Nr. 1) bzw. bis zu 4 Wochen (Abs. 2 Satz 2 Nr. 2) verlängert werden, wenn der Sachverständige die Notwendigkeit für einen solchen Zeitraum schriftlich bestätigt. Außerdem kann die Frist für die Dauer einer fehlenden Mitwirkung des Berechtigten, verlängert werden, wenn diesem nach § 66 Abs. 3 SGB I eine angemessene Frist zur Mitwirkung gesetzt wurde (Abs. 2 Satz 2 Nr. 3). Die Frist ist vom Leistungsträger in der begründeten Mitteilung bis auf den Tag genau zu bestimmen (Abs. 2 Satz 1). Der Antrag gilt nach Ablauf der Frist als genehmigt, wenn keine begründete Mitteilung über die Verlängerung der Frist erfolgt oder wenn der in der begründeten Mitteilung genannte bestimmte Zeitpunkt der Entscheidung abgelaufen ist (Abs. 3). Der Rehabilitationsträger ist zur Erstattung der Aufwendungen für selbstbeschaffte Leistungen verpflichtet, wenn sich Leistungsberechtigte die als genehmigt geltende Leistung selbst beschaffen (Abs. 4 Satz 1). Die Erstattungspflicht besteht nicht, wenn und soweit kein Anspruch auf Bewilligung der selbstbeschafften Leistungen bestanden hätte (Abs. 5 Nr. 1) und die Leistungsberechtigten dies wussten oder infolge grober Außerachtlassung der allgemeinen Sorgfalt nicht wussten (Abs. 5 Nr. 2).

Die Vorschrift ist damit, bis auf die unterschiedlichen Fristen, inhaltlich in weiten Teilen dem Abs. 3a angenähert, insbesondere in der Auslegung wie sie das BSG in seiner neueren Rechtsprechung zu Abs. 3a im Hinblick auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion zum Erfordernis der Gutgläubigkeit des Berechtigten getroffen hat. Auch eine Nachfristsetzung durch den Versicherten, wie sie bis zum 31.12.2017 in § 15 Abs. 2 SGB IX für den Eintritt der Genehmigungsfiktion noch vorgesehen war, ist jetzt nach § 18 SGB IX nicht mehr erforderlich.

Die Abgrenzung zwischen Leistungen der medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V ist zum Teil nicht einfach, da bestimmte Leistungen ihrer Art nach grundsätzlich sowohl medizinische Rehabilitation als auch Krankenbehandlung sein können. Abgrenzungsprobleme treten insoweit z. B. im Bereich der Hilfsmittelversorgung oder bei der Frage auf, ob stationäre Krankenhausbehandlung vorliegt oder von stationärer Rehabilitation auszugehen ist. Hier stellt die Rechtsprechung in erster Linie auf die jeweilige Zielrichtung ab, räumt aber ein, dass eine trennscharfe Abgrenzung mangels hinreichend konkreter normativer Vorgaben und Überschneidung der Ziele schwierig ist (BSG, Urteil v. 11.05.2017, B 3 KR 30/15 R).

Auswirkungen können sich im Hinblick auf die Genehmigungsfiktion je nach Einordnung in Leistungen der medizinischen Rehabilitation einerseits und Leistungen der medizinischen Krankenbehandlung andererseits insbesondere in Bezug auf die vom jeweiligen Leistungsträger einzuhaltenden Fristen ergeben. So muss über einen Antrag auf Leistungen zu medizinischen Rehabilitation nach § 18 Abs. 1 SGB IX erst innerhalb einer Frist von 2 Monaten und nicht wie bei einem Antrag Krankenbehandlung nach § 13 Abs. 3a Satz 1 bereits innerhalb von 3 Wochen entschieden werden.