Sommer, SGB V § 145 Vereinigung innerhalb eines Landes a ... / 2.3 Bedarfssatz (Abs. 3)

2.3.1 Überblick

Rz. 30

Voraussetzung für das Recht oder die Pflicht zu einer Zwangsvereinigung ist das Überschreiten des Bedarfssatzes einer Ortskrankenkasse um mehr als 5 %. Dieses Überschreiten setzt die Ermittlung des Bedarfssatzes der "notleidenden" Ortskrankenkasse und auch des Bedarfssatzes aller Ortskrankenkassen auf Landes- oder Bundesebene voraus. Der Bedarfssatz wird in Abs. 3 als ein Verhältnis von bestimmten Ausgaben zu bestimmten Einnahmen der Mitglieder im abgelaufenen Geschäftsjahr definiert. Die Definition entspricht dem Grunde nach der des bisherigen Abs. 2, wird jedoch der Neuregelung des Risikostrukturausgleichs angepasst. Die Definition des Bedarfssatzes zielt darauf ab, ein "bereinigtes" Verhältnis der Ausgaben zu den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder herzustellen, also eine Art zwingend notwendigen Beitragssatz zu ermitteln. Daher bleiben z. B. die Verwaltungs- und Personalkosten völlig unberücksichtigt.

Rz. 31

Da der Risikostrukturausgleich nach § 266 erst ab 1.1.1994 in Kraft trat (Art. 35 Abs. 3 GSG) und für das Geschäftsjahr 1994 noch modifiziert war (Art. 34 GSG), waren in Art. 34 § 4 und § 1 GSG Übergangsregelungen für 1993 und Modifikationen der Bedarfssatzermittlung für das Geschäftsjahr 1994 vorgesehen.

2.3.2 Bedarfssatz ab 1.1.1995

Rz. 32

Ab dem Geschäftsjahr 1995 wird der Bedarfssatz nur nach der Regelung des Abs. 3 als Verhältnis der Ausgaben zu den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bestimmt. Wie schon bisher sind jedoch erstattete Ausgaben und krankenkassenindividuelle Mehr-, Erprobungs- oder Ermessensleistungen, ebenso wie zu Unrecht erbrachte Leistungen, nicht als Ausgabe zu berücksichtigen. Diese Ausgaben bleiben auch bei der Berechnung des Risikostrukturausgleiches unberücksichtigt (§ 266 Abs. 4). Ein zu tragender Risikostrukturausgleich ist als Ausgabe, ein erhaltener Ausgleich als Minderung der Ausgaben anzusehen.

Rz. 33

Durch Art. 4 Nr. 7, 32 Abs. 1 Verwaltungsvereinfachungsgesetz (BGBl. I S. S. 818) wurde die Ermittlung des Bedarfssatzes an die Einführung des Risikopools für aufwändige Leistungsfälle (§ 269) angepasst. Einerseits mindern die Ausgleiche aus dem Risikopool die Leistungsausgaben (Satz 2), anderseits werden Zahlungen in den Risikopool bei den Ausgaben berücksichtigt (Satz 3), und zwar neben den Ausgleichen des Risikostrukturausgleichs. Dies wurde damit begründet (BT-Drs. 15/4228 S. 26), dass ohne diese Änderung die Finanzwirkungen des Risikopools bei der Ermittlung des Bedarfssatzes nur insoweit berücksichtigt würden, als sie zu Veränderungen der Ansprüche und Verpflichtungen im Risikostrukturausgleich führen, die Zahlungen aus dem Risikopool selbst dagegen unberücksichtigt blieben. Dies sei nicht sachgerecht, da die Beträge, die eine Krankenkasse im Risikopool erhält oder zur Finanzierung der Ausgleichsansprüche bereitstellt, ihre Ausgabenbelastung in gleicher Weise beeinflussen wie die entsprechenden Beträge im Risikostrukturausgleich. Eine unterschiedliche Behandlung im Rahmen der Berechnung des Bedarfssatzes wäre daher sachlich nicht gerechtfertigt.

Rz. 34

Sowohl im Rahmen des Risikostrukturausgleichs als auch bei der Berechnung des Bedarfssatzes werden die beitragspflichtigen Einnahmen auch der freiwillig Versicherten berücksichtigt. Die Beitragsbemessung freiwillig Versicherter war jedoch, von gesetzlich festgesetzten Mindestgrenzen abgesehen, bis Ende 2008 Satzungsrecht (§ 240 Abs. 1 Satz 1), so dass mittelbar eine Einflussnahme auf den Risikostrukturausgleich und den Bedarfssatz möglich war. Auch die Festlegung der Beitragsbemessung durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen lässt noch Gestaltungs- und Beurteilungsspielraum zu.