Sommer, SGB V § 157 Errichtung / 2.1.3 Sicherung der Leistungsfähigkeit (Abs. 2 Nr. 2)

Rz. 15

Eine IKK darf nur errichtet werden, wenn ihre Leistungsfähigkeit auf Dauer gesichert ist, damit nicht ein neu errichteter Versicherungsträger alsbald wieder geschlossen werden muss (§ 163 Nr. 3). Die Frage der gesicherten Leistungsfähigkeit auf Dauer erfordert von der Aufsichtsbehörde eine sorgfältige Prognose. Gesetzliche Kriterien für diese Errichtungsvoraussetzung fehlen allerdings. Die Definition, dass darunter die Fähigkeit zur Erbringung der Leistungen vergleichbarer Krankenkassen bei annähernd gleichem Beitragsniveau zu verstehen ist (BSG, Urteil v. Urteil v. 17.7.1985, 1 RR 8/84, SozR 2200 § 250 Nr. 10), hilft nunmehr nicht entscheidend weiter, weil die Leistungspflicht gesetzlich geregelt ist und die Einnahmen der IKK aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich – RSA) bestehen (vgl. § 266) und nicht mehr durch den selbst festgelegten Beitragssatz bestimmt werden können. Daher kann auch auf Bedarfssätze, wie sie früher in § 147 Abs. 1 Nr. 3 Satz 2 für die Bestandsgefährdung genannt waren, nicht zurückgegriffen werden.

Rz. 16

Ob die Leistungsfähigkeit auf Dauer gesichert ist, kann daher unter den Bedingungen der gesetzlich festgelegten Beitragssätze und den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht mehr anhand eines Beitragssatzes im Verhältnis zu Mitbewerbern bestimmt werden. Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, die dem Grunde nach zur Deckung der Ausgaben der IKK für ihre Versicherten dienen sollen, beinhalten neben einer Grundpauschale für Versicherte auch alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben. Dementsprechend bestimmt letztlich erst die Anzahl und Struktur der späteren tatsächlichen Mitglieder der IKK und deren Leistungsbedarf, ob die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds die Leistungsaufwendungen decken, oder ob eventuell ein zusätzlicher Beitragssatz nach § 242 erhoben werden müsste. Eine solche Einschätzung und Prognose ist aber kaum möglich. Da der Versichertenbestand der künftigen IKK noch unklar ist und auch noch keine Finanzdaten vorliegen, kann die Frage der dauerhaften Leistungsfähigkeit auch nicht anhand der Kriterien des § 172 Abs. 2 (die Ausgaben übersteigen die durchschnittlichen monatlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds um mehr als 0,5 % – vgl. Komm. zu § 172) beurteilt werden.

Rz. 17

Die Frage der Leistungsfähigkeit auf Dauer wird dadurch letztlich zu der Frage, ob die Existenz der selbständigen IKK an sich auf Dauer, wenn auch nicht für alle Zeiten, gegeben sein wird, oder ob nicht eine alsbaldige Schließung oder Vereinigung zu erwarten ist.