Sommer, SGB V § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen / 1 Allgemeines

Rz. 7

Die Vorschrift enthält Regelungen über medizinische Vorsorgeleistungen, die in Form der ärztlichen Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vor Eintritt oder Manifestierung einer Krankheit (§27) von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die ambulante und stationäre Vorsorge hat aufgrund des GKV-GRG 2000 eine erweiterte Aufgabenstellung erfahren (vgl. § 11) und umfasst nunmehr primär- und sekundärpräventive Zielsetzungen. Dementsprechend sind die bisherigen ambulanten Rehabilitationskuren (§ 40 a. F.) jetzt den Vorsorgeleistungen zugeordnet. Medizinische Vorsorgeleistungen werden gewährt im Rahmen

• ambulanter Behandlung am Wohnort (Abs. 1),
• ambulanter Behandlung in anerkannten Kurorten (Abs. 2 Satz 1) oder
• stationärer Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung (Abs. 4).

Ziele der Vorsorge sind u. a. die Beseitigung bzw. Verminderung von Gesundheitsstörungen und modifizierbarer Risikofaktoren zur Verhütung einer Krankheit, die Steigerung einer dauerhaften gesundheitsfördernden Lebensweise sowie die Förderung der Bereitschaft, die am Wohnort angebotenen Hilfen (z. B. Sportvereine, Selbsthilfegruppen u.ä.) zu nutzen.

Maßgebliche Einzelheiten enthält die ursprünglich auf Empfehlung des Vorstands des MDS von den seinerzeit zuständigen Gremien beschlossene Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005 in der aktualisierten Fassung 2012, die in der jetzt aktuellen Fassung auf einem Beschluss des GKV-Spitzenverbandes vom 20.12.2021 beruht (vgl. https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGA_Vorsorge_Reha_211220.pdf). Die Krankenkassen müssen gemäß § 275 Abs. 2 durch den Medizinischen Dienst (MD) u. a. die Notwendigkeit einer Leistung nach § 23 auf der Basis dieser Begutachtungs-Richtlinie im Fall einer Erstbewilligung stichprobenartig, im Fall der Verlängerung einer Maßnahme regelmäßig prüfen lassen.

Zur ergänzenden Information ist auf die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinien) v. 16.3.2004, zuletzt geändert am 19.1.2023, in Kraft getreten am 22.3.2023 (veröffentlicht auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses im Internet unter https://www.g-ba.de/downloads/62-492-3095/Reha-RL_2023-01-19_iK-2023-03-22.pdf zu verweisen. Diese Richtlinie gilt allerdings gemäß ihres § 3 nicht unmittelbar für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach §§ 23 und 24 SGB V, die nach Darlegung des Gemeinsamen Bundesausschusses gesondert geregelt werden sollen.