Sommer, SGB V § 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Grundsätze (Abs. 1)

2.1.1 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Satz 1)

Rz. 18

Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge. Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds werden die standardisierten Ausgaben gedeckt (BT-Drs. 16/3100). Darüber hinaus erhalten die Krankenkassen Zuweisungen für sonstige Ausgaben (z. B. standardisierte Verwaltungsausgaben, § 270). Eine Unterdeckung des Finanzbedarfs muss durch einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag (§ 242) ausgeglichen werden.

Rz. 19

Die Grundpauschale gibt den durchschnittlichen Versorgungsbedarf eines Versicherten im Ausgleichsjahr wieder. Sie wird aus den voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben (Abs. 3) des entsprechenden Zeitraums ermittelt, die durch die voraussichtliche Zahl der Versicherten aller Krankenkassen zu teilen ist (§ 12 Abs. 1 Satz 2 RSAV).

Rz. 20

Die Werte sind vorausschauend (prognostisch) für das Ausgleichsjahr zu ermitteln. Sie werden jährlich bis zum 15.11. für das Folgejahr bekannt gegeben (§ 12 Abs. 3 RSAV).

Rz. 21

Die Grundpauschale bleibt für das Ausgleichsjahr unverändert. Sie wird nicht auf der Grundlage der tatsächlichen Daten angepasst. Die tatsächliche Höhe der Zuweisungen richtet sich deswegen wesentlich nach den Zu- oder Abschlägen (Rz. 23).

Rz. 22

Die Krankenkassen erhalten neben der Grundpauschale und den Zu- und Abschlägen auch Zuweisungen für sonstige (standardisierte) Aufwendungen und Ausgaben (§ 270 Abs. 1 Satz 1):

• satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie Ermessensleistungen (Nr. 1),
• strukturiere Behandlungsprogramme nach § 137g (Nr. 2)
• Verwaltungsausgaben (Nr. 3).

Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 (z. B. Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern) und Leistungen aus Wahltarifen (§ 53) werden bei den Zuweisungen nicht berücksichtigt.

2.1.2 Durchführung des Risikostrukturausgleichs (Satz 2, 3)

Rz. 23

Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Dadurch werden die Unterschiede zwischen den Krankenkassen finanziell ausgeglichen. Die Risikostruktur einer Krankenkasse wird durch Risikogruppen abgebildet, denen die Versicherten zugeordnet werden. Die Zu- und Abschläge orientieren sich damit an der tatsächlichen Risikostruktur jeder einzelnen Krankenkasse.

2.2 Risikogruppen (Abs. 2)

Rz. 23a

Die Versicherten werden Risikogruppen zugeteilt (Satz 1). Kriterien sind dabei die Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionale Merkmale und Krankengeldanspruch. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit wird nicht als Risikomerkmal berücksichtigt. Zwei weitere Risikogruppen werden nach der RSAV berücksichtigt: Versicherte mit dauerhaftem Wohnort im Ausland und Versicherte, die für den ambulanten Bereich Kostenerstattung gewählt haben (§ 8 Abs. 5 RSAV).

Rz. 23b

Das Risikomerkmal "Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld" ist auf das Krankengeld nach § 44 beschränkt. Für das bislang ebenfalls umfasste Krankengeld nach § 45 werden nach dem neuen § 269 Abs. 2 Satz 1 zukünftig die Leistungsausgaben der Krankenkassen vollständig über gesonderte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ausgeglichen. Für das Krankengeld nach § 44 wird damit das bisherige Verfahren mit der Bildung von Risikogruppen und einem anteiligen Ausgleich der tatsächlichen Leistungsausgaben im Jahresausgleich bis zur Umsetzung eines neuen Verfahrens unverändert beibehalten. Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des RSA wird im Rahmen seiner ersten Untersuchung nach § 266 Abs. 10 Satz 1 damit beauftragt, Modelle zur Ermittlung der Zuweisungen für das Krankengeld nach § 44 zu überprüfen (BT-Drs. 19/26822 S. 105). Die Empfehlungen der beiden vom BAS in Auftrag gegebenen Gutachten zu den Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld aus Mai 2016 und Dezember 2019 weichen für das Krankengeld nach § 44 deutlich voneinander ab. Das Erstgutachten empfiehlt, die Krankengeldbezugsdauer über die Morbidität der Versicherten zu erklären und anschließend mit einem versichertenindividuellen Krankengeldzahlbetrag zu gewichten, der auf Basis der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten ermittelt wird. Diese Differenzierung von Krankengeldbezugsdauer und Krankengeldzahlbetrag wird im Folgegutachten hingegen nicht empfohlen. Stattdessen sollen die Krankengeldausgaben ausschließlich über die Morbidität der Versicherten erklärt werden. Aufgrund der abweichenden Ergebnisse der beiden Gutachten und weil das Folgegutachten nicht alle Fragen zu den aus Wettbewerbsgründen besonders relevanten Kennzahlen auf Ebene der Krankenkassen beantwortet, können aus den bisher vorliegenden Untersuchungen keine eindeutigen Empfehlungen zur zielgerichteten Ermittlung der Zuweisungen für Krankengeld abgeleitet werden. Die Beauftragung des Wissenschaftlichen Beirats stellt sicher, dass eine möglichst breite Expertise in Bezug auf die Klassifikation von Versicherten einbezogen wird.

Rz. 23c

Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksic...