Rz. 38
Die Notwendigkeit bestimmter Leistungen wird vor deren Erstbewilligung in Stichproben geprüft:
- medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23),
- medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24),
- Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40),
- medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41).
Dazu ist ein ärztlicher Behandlungsplan vorzulegen. Umfang und Auswahl der Stichproben sowie Ausnahmen hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in der Richtlinie MD-Stichprobenprüfung v. 2.7.2008 geregelt.
Rz. 39
Wenn eine Verlängerung der Leistung beantragt wird, ist regelmäßig eine Begutachtung erforderlich. Auch dafür enthält die Richtlinie MD-Stichprobenprüfung einige Ausnahmeregelungen.
Rz. 40
Eine vertragsärztlich verordnete geriatrische Rehabilitation wird durch den MD geprüft (§ 40 Abs. 3 Satz 2), wenn die geriatrische Indikation durch dafür geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. Eine Verpflichtung der Krankenkasse zur Beauftragung einer Begutachtung durch den MD für diese Leistungen ist nicht erforderlich.
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