0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
Die Norm ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Die ursprüngliche Überschrift lautete "Durchschnittsprüfungen, Prüfungen von Richtgrößen". Neugefasst wurde die Vorschrift durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) mit Wirkung zum 1.1.1993. Die Überschrift wurde geändert (Auffälligkeitsprüfungen), in Abs. 1, 3 wurde der Begriff "Kassenarzt" gestrichen, Abs. 2 wurde ergänzt, dass auch die Arztnummer des die Überweisung annehmenden Arztes zu übermitteln ist, und in Abs. 3 wurde als Folgeänderung zur Änderung von § 106 der Verweis auf § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 gestrichen. Das Gesetz zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets (Arzneimittelbudget-Ablösegesetz – ABAG) v. 19.12.2001 (BGBl. I S. 3773) hat Abs. 1, 3 und 4 mit Wirkung zum 1.1.2002 ergänzt. In Abs. 1 wurde die Übermittlungspflicht der Krankenkassen bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens angeordnet. Die Übermittlungspflicht an von den Krankenkassen nach § 303 Abs. 2 Satz 1 beauftragte Stellen wurde unabhängig von der Übermittlungspflicht nach Abs. 3 geregelt. In Abs. 3 wurde neben der Übermittlungspflicht bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens die Übermittlungspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen unabhängig von der Verpflichtung nach Abs. 1 festgeschrieben.
Eine umfassende Änderung der Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 vorgenommen. Abs. 1 wurde im Rahmen einer Folgeänderung aufgrund des Wegfalls der bisherigen Durchschnittsgrößeprüfung und der Neuregelung der Datenzusammenführung neu gefasst. Abs. 2 ist aufgehoben worden, die bisherigen Abs. 3 bis 5 wurden zu den Abs. 2 bis 4. Abs. 2 wurde den Neuregelungen im Prüfverfahren angepasst, Abs. 3 wurde ebenfalls geändert und in Abs. 4 wurden die den damaligen Geschäftsstellen nach § 106 Abs. 4a zu übermittelnden Daten festgelegt (Didong, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 296 Rz. 1).
Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) hat Abs. 1, 2 neu gefasst. Abs. 1 konkretisiert hauptsächlich die von der Kassenärztlichen Vereinigung an die Prüfstellen zu übermittelnden Daten gemäß den weiterentwickelten Anforderungen aus § 106. In Abs. 2 wurden insbesondere die Nr. 4 sowie ein neuer Satz 2 eingefügt und in Abs. 1, 2 und 4 das Wort "Geschäftsstelle" durch das Wort "Prüfungsstelle(n)" ersetzt. Es handelt sich um eine Folgeänderung, die aus der Zusammenführung von Prüfungsausschuss und Geschäftsstelle resultiert (Didong, a. a. O., Rz. 10). Mit Wirkung zum 1.7.2008 wurde der neuen Organisationsstruktur der Verbände der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung getragen und in Abs. 3 Satz 1 "Spitzenverband Bund der Krankenkassen" eingefügt.
Rz. 2
Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) hat mit Wirkung zum 1.1.2017 die Vorschrift erneut umfassend geändert:
- Die Überschrift lautet "Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen".
- In Abs. 1 Satz 1 wird im Satzteil vor der Aufzählung die Angabe "§ 106 Abs. 4a" durch die Angabe "§ 106c" ersetzt.
- Abs. 1 Satz 2 wird neu gefasst.
- Abs. 2 Satz 1 wird geändert, Satz 2 wird neu gefasst.
- Abs. 4 wird neu gefasst.
Es handelt sich insgesamt um Folgeänderung der umstrukturierten Regelungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen in §§ 106b, 106c.
1 Allgemeines
Rz. 3
Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die den Prüfungsstellen (§ 106c) nach § 296 Abs. 1, 2 und 4 sowie § 297 Abs. 2 übermittelt werden (§ 106 Abs. 2 Satz 2). Die Prüfungsstelle entscheidet, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12) verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind (§ 106 Abs. 3 Satz 1). Die Prüfungsstelle ist so zu organisieren, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach Art. 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 679/2016 gerecht wird (§ 106c Abs. 2 Satz 4). Kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht durchgeführt werden, weil die hierfür erforderlichen Daten nach §§ 296, 297 nicht, nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 106 Abs. 4 Satz 2). Die Vorstandsmitglieder können ggf. auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch genommen werden (§ 106 Abs. 4 Satz 3). Vgl. im Einzelnen hierzu die Komm. zu § 106.
Rz. 4
§ 296 sichert als datenschutzrechtliche Grundnorm die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen erforderlichen D...