Sommer, SGB V § 33 Hilfsmittel / 2.13.2 Rechtszustand ab 1.4.2007 (Abs. 7)

Rz. 27a

Abs. 7, der durch das GKV-WSG eingeführt worden ist, ersetzt die bisherigen Regelungen in Abs. 2 Satz 1 bis 4 zur Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkassen. Die Neuregelung begrenzt die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse auf den niedrigsten Preis, der in Verträgen der Krankenkassen mit anderen Leistungserbringern über vergleichbare Leistungen vereinbart wurde. Der Gesetzgeber war zu der Erkenntnis gekommen, dass sich die bisherigen Regelungen als wenig praktikabel erwiesen hatten (BT-Drs. 16/3100 S. 103). Unter Berücksichtigung der Änderungen in den §§ 126 und 127 sind künftig nur noch Vertragspartner der Krankenkassen zur Versorgung berechtigt. Deswegen müssen die jeweils vertraglich vereinbarten Preise maßgeblich sein (Satz 1).

Rz. 27b

Die Regelung erstreckt sich auch auf Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde. Satz 2 betrifft die Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse für den Fall der Versorgung durch einen nach § 126 Abs. 2 versorgungsberechtigten Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist. In diesem Fall trägt die Krankenkasse die Kosten in Höhe des niedrigsten Preises, der für eine vergleichbare Leistung mit anderen Leistungserbringern vereinbart worden ist, bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, höchstens bis zur Höhe des Festbetrages. Die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse hängt dementsprechend nicht davon ab, ob die Versorgung durch einen Vertragspartner oder einen nicht vertraglich gebundenen Leistungserbringer erfolgt.

Klargestellt ist, dass bei einem Hilfsmittel, für das ein Festbetrag festgesetzt wurde, dieser weiterhin als Obergrenze gilt.

Ab dem 1.1.2010 sind nur noch Vertragspartner der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten berechtigt. Satz 2 ist durch das GKV-OrgWG ersatzlos gestrichen worden.

Rz. 27c

Die Festbetragsregelung, zu der § 36 Abs. 1 ermächtigt, berechtigt nicht zu Einschränkungen des GKV-Leistungskatalogs, sondern nur zu Leistungsbegrenzungen im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung. Grundsätzlich genügt die Krankenkasse zwar ihrer Leistungspflicht im Geltungsbereich einer Festbetragsfestsetzung durch den und bis zu dem jeweiligen Festbetrag, sofern dieser rechtmäßig festgesetzt ist. Eine Festbetragsfestsetzung ist indes nicht rechtmäßig, wenn eine objektiv ausreichende Versorgung (§ 35 Abs. 5, vgl. die Komm. dort) zum Festbetrag unmöglich ist (BSG, Urteil v. 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, m. w. N.).