Sommer, SGB V § 5 Versicherungspflicht / 2.2.16.1 Keine Absicherung im Krankheitsfall

Rz. 292

Die Versicherungspflicht knüpft entsprechend der Gesetzesbegründung daran an, dass es sich um Personen handeln muss, die aktuell über keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügen. Damit ist diese Versicherungspflicht nicht nur subsidiär gegenüber allen anderen Versicherungspflichten nach Abs. 1 Nr. 1 bis 12 sowie einer nach §§ 192, 193 erhaltenen Mitgliedschaft und der Rentenantragstellermitgliedschaft nach § 189, sondern auch gegenüber einer Familienversicherung oder einer freiwilligen Mitgliedschaft. Mit dieser Mitgliedschaft oder Familienversicherung sind jeweils zwingend auch die Leistungsansprüche für in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte verbunden (§ 11). Soweit in Abs. 8a Satz 1 die Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 ausdrücklich für nachrangig gegenüber einer Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung erklärt wird, wurde bei dieser Regelung ganz offenbar übersehen, dass es bereits tatbestandlich diesen Fall einer Versicherung nach Abs. 1 Nr. 13 neben einer freiwilligen oder sonstigen gesetzlichen Versicherung gar nicht geben kann, sodass es auch keiner Konkurrenzregelung bedurft hätte (so auch BSG, Urteil v. 6.10.2010, B 12 KR 25/09 R).

Rz. 293

Die Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 ist darüber hinaus auch ausgeschlossen, wenn zuletzt eine private Krankenversicherung bestanden hatte oder noch besteht. Eine zuletzt private Krankenversicherung ist auch dann anzunehmen, wenn ein privater Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen war, dieser aber später durch Anfechtung nach § 119 BGB nach § 142 BGB als nichtig anzusehen ist oder ein Rücktritt von diesem Vertrag erfolgt (vgl. LSG Sachsen, Beschluss v. 14.6.2012, L 1 KR 71/12 B ER; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 25.9.2014, L 16 KR 735/13 – bestätigt durch BSG, Urteil v. 29.06.2016, B 12 KR 23/14 R; a. A. LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 13.2.2015, L 1 KR 2/15 B ER, wenn noch keine Leistungen aus dem Vertrag in Anspruch genommen wurden). Die private Krankenversicherung muss dabei jedenfalls den Mindestanforderungen nach § 193 Abs. 3 VVG genügen, also mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfassen und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000,00 EUR begrenzt sein (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 20.3.2013, B 12 KR 14/11 R). Ein Anspruch auf Krankengeld oder sonstigen Ersatz bei Einkommensausfall muss die private Versicherung jedoch nicht beinhalten. Anderseits begründet allein eine private Tagegeldversicherung auch keine Absicherung im Krankheitsfall. Eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall kann auch durch eine private Krankenversicherung, die im Ausland begründet worden ist, vorliegen. Dieser Umstand ist insbesondere für Rückkehrer nach Deutschland relevant, die dann nicht der Auffangpflichtversicherung nach Abs. 1 Nr. 13 unterfallen und sich daher um eine Versicherung in einer privaten Krankenversicherung, notfalls im Basistarif, bemühen müssen.

Bei Beamten musste ab dem 1.4.2007 zumindest der nicht durch die Beihilfe abgedeckten Teil der Leistungsaufwendungen bei Krankheit abgesichert sein, um den Eintritt der Krankenversicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 auszuschließen (vgl. BT-Drs. 16/3100 S. 94). Die Postbeamtenkrankenkasse ist trotz ihres Namens keine Krankenkasse i. S. d. § 4 (vgl. Komm. dort). Die Mitversicherung in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten stellt jedoch keine private Krankenversicherung dar, sodass bei einer früheren gesetzlichen Versicherung, auch wenn diese länger zurückliegt, Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 eintritt (BSG, Urteil v. 12.1.2011, B 12 KR 11/09 R). Die absolute Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3 schloss vom 1.4.2007 bis 31.12.2008 bei Beamten mit Beihilfeansprüchen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder sonstigen versicherungsfreien Personen mit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und Beihilfeansprüchen (§ 6 Abs. 1 Nr. 4 bis 7) nur die Versicherungspflichten nach Nr. 1 und 5 bis 12 aus, sodass die fehlende beihilfekonforme private Absicherung der Krankheitskosten zur Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 führte.

Rz. 294

Durch die Änderung des § 6 Abs. 3 mit Art. 1 Nr. 0 des GKV-OrgWG ab dem 1.1.2009 erstreckt sich nunmehr die absolute Versicherungsfreiheit der Versicherungsfreien des § 6 Abs. 1 auch auf die Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13, sodass Versicherungsfreie mit Ausnahme von Werkstudenten nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 ab dem 1.1.2009 nicht mehr nach Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sein können.

Rz. 295

Eine Absicherung im Krankheitsfall muss aber nicht notwendigerweise durch eine gesetzliche oder private Versicherung erfolgen. Auch Personen, die einen anderweitigen Anspruch auf Krankenbehandlung haben, sind von der Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 13 ausgenommen. Hierfür ist ein Rechtsverhältnis erforder...