Sommer, SGB V § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstversc ... / 2.1 Überblick

Rz. 3

Nach der Intention des Gesetzgebers soll die Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten nicht für die Kosten einer Behandlung einer Krankheit einstehen,

• die im Zusammenhang mit

  1. einem vorsätzlich selbst herbeigeführten Gesundheitsschaden (Rz. 7 f.),
  2. einem begangenen Verbrechen (Rz. 9),
  3. einem vorsätzlichen Vergehen (Rz. 10),

entsteht (Abs. 1).

Gleiches gilt gemäß Abs. 2 für eine Erkrankung, die maßgeblich aufgrund

• einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation,
• einer Tätowierung oder
• einem Piercing

(Rz. 25 ff.) entstand. Der Krankheitsbegriff des § 52 ist identisch mit demjenigen des § 27 Abs. 1 Satz 1 (SG Berlin, Urteil v. 10.12.2013, S 182 KR 1747/12).

Die Krankenkassen haben die Versicherten in diesen Fällen an den Krankenbehandlungskosten i. S. d. §§ 27 ff. angemessen zu beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern. § 52 schützt somit die Solidargemeinschaft der Versicherten vor unsolidarischem Verhalten einzelner Versicherter.

Rz. 4

Für die Krankenkassen besteht eine Handlungspflicht, wenn Ihnen die oben erwähnten Umstände bekannt werden. Lediglich bei der Höhe der Angemessenheit der Kostenbeteiligung hat die Krankenkasse einen Ermessensspielraum, bei dem insbesondere die Höhe der Leistungsaufwendungen, der Grad des Verschuldens, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten, seine Unterhaltsverpflichtungen sowie die Regelung des § 33 Abs. 3 EStG über die für das Kalenderjahr geltende zumutbare Belastung zu berücksichtigen ist (vgl. BSG, Urteil v. 27.08.2019, B 1 KR 37/18 R).

Über die Festsetzung des Anteils der Kostenbeteiligung hat die Krankenkasse dem Versicherten einen formellen Bescheid zu erteilen. Die sich hieraus ergebende Forderung der Krankenkasse ist öffentlich rechtlicher Natur und daher ggf. im Rahmen der Verwaltungsvollstreckung eintreibbar (vgl. auch GR der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 18.5.2007, zu § 52 SGB V, Tit. 4).

Rz. 5

Die gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen, Versicherte in den Fällen des § 52 z. B. an den Kosten der Krankenbehandlung von Krankheiten in einer nach pflichtgemäßem Ermessen festzusetzenden Höhe zu beteiligen, verletzt weder das Recht auf körperliche Unversehrtheit (§ 2 Abs. 2 S. 1 GG) noch das Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip. Der Gesetzgeber hat lediglich in verhältnismäßiger Weise von seinem Gestaltungsrecht Gebrauch gemacht, den Bereich der Eigenvorsorge zu umreißen (BSG, Urteil v. 27.8.2019, B 1 KR 37/18 R).