Sommer, SGB V § 53 Wahltarife / 2.3 Besondere Versorgungsformen (Abs. 3)

Rz. 7

Für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen teilnehmen, hat die Krankenkasse in ihrer Satzung spezielle Tarife anzubieten (Satz 1). Die Regelungen gehören zum Pflichtinhalt der Satzung. Ermessen ist nicht eingeräumt. Das Pflichtangebot betrifft

• Modellvorhaben (§ 63),
• hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b),
• strukturierte Behandlungsprogramme (DMP – Disease-Management-Programme) bei chronischen Krankheiten (§ 137f) und
• besondere Versorgung (z. B. integrierte Versorgung; § 140a).

Rz. 7a

Die Satzung kann eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen (Satz 2). Die Wahltarife müssen nicht alle Versorgungsformen gleich behandeln. Es ist möglich, Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen für die einzelnen Versorgungsformen unterschiedlich zu gestalten. Eine Verpflichtung dazu besteht allerdings nicht. Eine Prämienregelung zulasten der Versicherten ist ausgeschlossen (LSG Schleswig-Holstein, Urteil v. 10.12.2008, L 5 KR 86/08 KL). Prämienberechtigt sind alle Versicherten, also auch mitversicherte Familienangehörige. Zu berücksichtigen ist die Kappungsgrenze je Mitglied nach Abs. 8 Satz 4 (vgl. Rz. 15).

Rz. 8

Die Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse können sich freiwillig für besondere Versorgungsformen entscheiden. Eine zeitliche Mindestbindungsfrist gibt es bei den Tarifen nicht.

Da die Regelung von Versicherten spricht, gilt die Regelung nicht nur für Mitglieder, sondern auch für ihre mitversicherten Familienangehörigen. Diese können die Teilnahme an einem Wahltarif der besonderen Versorgungsformen auch dann erklären, wenn das Mitglied nicht teilnimmt.

Rz. 8a

Versicherte, die in Wahltarife für die Teilnahme an einer hausarztzentrierten Versorgung (HzV; § 73b) eingeschrieben sind, werden an Effizienzgewinnen aus diesen Tarifen beteiligt (Satz 3). Dazu hat die Satzung Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen vorzusehen. Die Regelung ist für die Krankenkasse verbindlich und gehört zum Pflichtinhalt der Satzung.

Rz. 8b

Den Versicherten müssen mindestens 50 % des Differenzbetrages zufließen, um den die Einsparungen und Effizienzsteigerungen die sonstigen Aufwendungen für den Wahltarif übersteigen (Satz 4). Damit wird die Attraktivität der HzV gesteigert (BT-Drs. 19/8351 S. 204).

Rz. 8c

Die Berechnung der zu erwartenden Einsparungen, Effizienzsteigerungen und Aufwendungen für den Wahltarif hat die Krankenkasse ihrer Aufsichtsbehörde vorzulegen (Satz 5). Die Berechnung erfolgt prognostisch, sodass den Versicherten von Beginn der Teilnahme am Wahltarif an Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen zu leisten sind (BT-Drs. 19/8351 S. 204). Kommt eine Krankenkasse zu dem Ergebnis, dass Effizienzsteigerungen nicht zu erwarten sind, ist dafür eine entsprechende Begründung gegenüber der Aufsichtsbehörde erforderlich (Satz 6).