2.1 Modellvorhaben mit zugelassenen Leistungserbringern (Abs. 1)
Rz. 12
Modellvorhaben können nur mit zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von ihnen vereinbart werden (Satz 1). Nicht zugelassene Leistungserbringer sind von einer Beteiligung an Modellvorhaben ausgeschlossen. Die Vorschrift verhindert damit, dass durch eine Teilnahme von nicht zugelassenen Leistungserbringern der Kreis der an der Durchführung der gesetzlichen Krankenversicherung Beteiligten (z. B. Heilpraktiker und Ärzte, die nicht Vertragsbehandler sind), erweitert wird. Ausdrücklich erstrecken sich die Vorschriften des Zehnten Abschnitt s des Dritten Kapitels auch auf die Vertragszahnärzte.
Rz. 13
Vertragspartner einer Vereinbarung kann auf Seiten des Leistungserbringers nur der sein, dessen Zulassung sich auf den Leistungsbereich erstreckt, der auch Gegenstand des Modellvorhabens ist.
Rz. 14
Vertragspartner für den Bereich der ärztlichen Behandlung sind ausschließlich einzelne Vertragsärzte, Gemeinschaften von Vertragsärzten oder Kassenärztliche Vereinigungen (Satz 2). Kosten werden nur bei der tatsächlichen Behandlung des Versicherten durch Vertragsärzte erstattet (BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RR 1/92).
2.2 Regelung in Bundesmantelverträgen (Abs. 2, aufgehoben)
Rz. 15
Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.7.2008 aufgehoben worden.
2.3 Beachtung der Beitragssatzstabilität (Abs. 3)
Rz. 16
Die Vorschrift verhindert i. S. der Beitragssatzstabilität (§ 71), dass durch die Vergütungen im Rahmen von Modellvorhaben Gesamtvergütungen oder Budgets ausgeweitet werden (Satz 1; BT-Drs. 13/6078 S. 27). Vergütungen, die außerhalb der Gesamtvergütung (§ 85), der Vereinbarungen auf der Grundlage von § 87a, der Ausgabenvolumina nach den Arznei- und Heilmittelvereinbarungen (§ 84) sowie der Krankenhausbudgets gezahlt werden, sind auf die Ausgabenpositionen nach §§ 84 bis 86 anzurechnen. Die Gesamtvergütung, die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung und die Ausgabenvolumina nach den Arznei- und Heilmittelvereinbarungen sind entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der am Modellvorhaben teilnehmenden Versicherten zu verringern. Die Budgets der teilnehmenden Krankenhäuser sind entsprechend zu verringern.
Rz. 17
Kommt zwischen den Vertragspartnern eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütung, der arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina, der Ausgabenvolumina nach den Arznei- und Heilmittelvereinbarungen sowie der Krankenhausbudgets nicht zu Stande, können die Beteiligten das Schiedsamt nach § 89 bzw. die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG anrufen (Satz 2).
Rz. 18
Falls die an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Krankenkassen ein gemeinsames Modellvorhaben vereinbaren, das die gesamten mit dem Budget nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergüteten Leistungen eines Krankenhauses für Versicherte erfasst, sind die vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen (Satz 3). Sollte nur eine Kassenart ein Modellvorhaben vereinbaren wollen, so wird ein gesondertes Budget mit dem beteiligten Krankenhaus ausgehandelt oder festgesetzt werden müssen.
Rz. 19
Bei der nach Satz 1 vorzunehmenden Bereinigung der Vergütungsvolumina und Krankenhausbudgets sind kollektive Finanzierungsverpflichtungen dem Modellvorhaben in Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile zuzuordnen (Satz 4). Einzelheiten zur Wiedereingliederung der Leistungen sind im Fall der Änderung und Kündigung von Modellvorhaben individuell in den Verträgen zu regeln (BT-Drs. 17/8986 S. 49).
2.4 Vermeidung unkoordinierter Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten (Abs. 4)
Rz. 20
Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Modellvorhaben zur Vermeidung unkoordinierter Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durchführen (Satz 1).
Rz. 21
Die Modellvorhaben können vorsehen, dass ein Vertragsarzt mit dem Versicherten im Wege der Kostenerstattung abrechnen kann, wenn er weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird (Satz 2).
Rz. 22
Ein solches Verfahren dürfte kaum auf Akzeptanz bei den betroffenen Versicherten treffen. Darüber hinaus sind hiergegen auch rechtliche Bedenken angebracht. Gemäß § 15 Abs. 2 haben Versicherte, die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, dem Arzt vor Beginn der Behandlung die elektronische Gesundheitskarte auszuhändigen. Mit dieser Versichertenkarte kann das Mitglied Sachleistungen der vertragsärztlichen Versorgung erhalten. Sofern lediglich diese Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden, erlangt das Mitglied keine selbstbeschafften Leistungen, die mit einer Kostenerstattung vergütet werden könnten. Es kommt damit zwischen Arzt und Patienten kein privatrechtliches Verhältnis zustande, welches eine Privatliquidation und evtl. Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen mit sich bringen würde.
Rz. 23
Gemäß § 76 Abs. 3 Satz 1 sollen die Versicherten ihren an der vert...