Sommer, SGB XI § 116 Kostenregelungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 116 wurde durch Art. 1 Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) mit Wirkung zum 1.1.2002 eingefügt. Durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) wurde Abs. 1 mit Wirkung zum 1.7.2008 aufgehoben; die bisherigen Abs. 2 bis 4 wurden als neue Abs. 1 bis 3 geändert. Insoweit handelt es sich bei den Anpassungen um Folgeänderungen zu dem Wegfall der Leistungs- und Qualitätsnachweise durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift regelt in Abs. 1 und 2 den rechtlichen Umgang mit anfallenden Prüfkosten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 79) und Schiedsstellenentscheidungen nach § 115 Abs. 3 Satz 3.

Abs. 3 ermächtigt die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates zum Erlass einer Rechtsverordnung für Entgeltbestimmungen im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Bislang wurde von dieser Ermächtigung kein Gebrauch gemacht (Stand 4/2024).

2 Rechtspraxis

2.1 Kostenregelung bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Rz. 3

Abs. 1 trifft eine Kostenregelung für Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 79. Bei dieser Regelung geht der Gesetzgeber in Anlehnung an die Praxis in anderen Wirtschafts- und Dienstleistungsbereichen davon aus, dass Prüfkosten einen normalen Betriebsaufwand darstellen, der über die Vergütung refinanziert wird. Demgemäß sei es auch sachgerecht, den Pflegeeinrichtungen zu ermöglichen, die von ihnen zu tragenden Prüfkosten in die Vergütungen und Entgelte einzustellen (vgl. BT-Drs. 14/5395 S. 44). Die Prüfkosten werden hiernach zwar allein der Pflegeeinrichtung auferlegt, allerdings insoweit für pflegesatzfähig erklärt, als diese Kosten als Aufwand in der nächstmöglichen Vergütungsvereinbarung nach dem Achten Kapitel (§§ 82 ff.) zu berücksichtigen sind. Hierbei ist es der Pflegeeinrichtung ausdrücklich gestattet, die angefallenen Prüfkosten auf mehrere Vergütungszeiträume zu verteilen (HS 2). Seinem Wortlaut nach ist Abs. 1 nicht auf die durch das PSG III v. 23.12.2016 mit Wirkung ab 1.1.2017 in § 79 Abs. 4 eingeführte Abrechnungsprüfung anzuwenden.

2.2 Kosten des Schiedsstellenverfahrens

Rz. 4

Eine weitere – den prozessualen Regelungen nachgebildete – Kostenregelung sieht Abs. 2 für Schiedsstellenverfahren nach § 115 Abs. 3 Satz 3 für streitige Vergütungskürzungen vor. Maßgebend für die Kostenpflicht ist hiernach der Ausgang des Schiedsstellenverfahrens. Dringen die als Vertragsparteien (vgl. § 85 Abs. 2) betroffenen Kostenträger mit ihrem Kürzungsantrag vollumfänglich durch, sind die Kosten des Schiedsstellenverfahrens nach Satz 1 HS 1 von dem Träger der Pflegeeinrichtung zu tragen. Umgekehrt obliegt den Kostenträgern im Unterliegensfalle die gemeinsame Kostentragungspflicht als Gesamtschuldner (Satz 1 HS 2). Bei teilweisem Obsiegen bzw. Unterliegen sind die Verfahrenskosten nach Satz 2 von allen Beteiligten anteilig zu zahlen. Mit dieser Regelung trifft der Gesetzgeber in Abweichung von den landesrechtlichen Vorgaben nach $ 76 Abs. 5 eine bundeseinheitliche Kostenquotelung (vgl. Weber, in: Udsching/Schütze, SGB XI, 5. Aufl., § 116 Rz. 4).

Rz. 5

Die Entscheidung der Schiedsstelle über die Verteilung der Kosten kann (nur) im Zusammenhang mit einem Verfahren gemäß § 115 Abs. 3 Satz 4 einer gerichtlichen Überprüfung zugeführt werden. Billigkeitserwägungen im Rahmen der vom Gericht nach § § 193 SGG zu treffenden Kostenentscheidung scheiden wegen der in Abs. 2 getroffenen Regelung (lex specialis) aus.

2.3 Rechtsverordnung

Rz. 6

Abs. 3 Satz 1 ermächtigt die Bundesregierung, mit Zustimmung des Bundesrates die Entgelte für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch Rechtsverordnung zu regeln. Hierbei können nach Abs. 3 Satz 2 auch Mindest- und Höchstsätze unter angemessener Berücksichtigung der beteiligten Interessen festgelegt werden.