Sommer, SGB XI § 12 Aufgaben der Pflegekassen / 2.3 Zusammenarbeit mit den Pflegeeinrichtungen

Rz. 10

Abs. 2 verpflichtet die Pflegekassen und die Träger der Pflegeeinrichtungen zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit. Nur wenn diese funktioniert und die notwendigen Hilfen zur Pflege aufeinander abgestimmt sind, kann für den Pflegebedürftigen eine optimale Versorgung erreicht werden. Deshalb haben die Pflegekassen mit den Trägern der Pflegeeinrichtungen hinsichtlich der ambulanten und stationären Versorgung koordinierende Funktionen in folgenden Bereichen wahrzunehmen:

• ärztliche Behandlung,
• Maßnahmen der Rehabilitation,
• Behandlungspflege und häusliche Pflegehilfe (bis 31.12.2016 Grundpflege),
• hauswirtschaftliche Versorgung,
• Teilhabe,
• Prävention,
• spezialisierte Palliativversorgung.

Die Pflegekassen koordinieren die aufgeführten Leistungen seit dem 1.1.2009 durch Pflegeberater(innen) nach § 7a.

Rz. 11

Zur Vermeidung langer Wegezeiten haben die Träger auf den Einsatz ortsnaher Pflegeeinrichtungen hinzuwirken. Die Pflegekassen haben darüber hinaus sicherzustellen, dass für einen Pflegebedürftigen, der sowohl Behandlungspflege zulasten der Krankenkasse als auch häusliche Pflegehilfe zulasten der Pflegekasse benötigt, diese Leistungen als Ganzes von einer Pflegekraft erbracht werden, soweit dieses im Einzelfall sinnvoll und möglich ist.

Ist stationäre Pflege erforderlich, so ergibt sich aus Abs. 2 nach Auffassung des BSG die Pflicht der Pflegekassen, dem Versicherten erforderlichenfalls einen seinen Pflegebedürfnissen gerecht werdenden Pflegeheimplatz zu verschaffen (BSG, Urteil v. 30.10.2001, B 3 KR 27/01 R, Breithaupt, 2002 S. 515).

Rz. 12

Durch eine Koordinierung der Zusammenarbeit soll die Effizienz der pflegerischen Versorgung erheblich verbessert werden. Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen stehen sich auch insoweit als gleichberechtigte Partner gegenüber.

Die durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz geschaffene Regelung in Abs. 2 Satz 3 zielt nach dem Willen des Gesetzgebers darauf ab, dass für die vielfach chronisch kranken, teilweise psychisch und körperlich multimorbiden Heimbewohner ein Versorgungsangebot bereitgestellt wird, das ihren Bedürfnissen nach einer angemessenen und ganzheitlichen medizinisch-therapeutischen und pflegerischen Versorgung entspricht. In diesem Versorgungsangebot sollen sie die erforderliche Zuwendung sowohl durch Pflegekräfte als auch durch Ärzte und sonstige Therapeuten erfahren. Von einer solchen Zusammenarbeit können nicht nur die Pflegeheimbewohner profitieren, sondern auch die Pflegekassen, die Krankenkassen, die medizinisch-therapeutischen Leistungserbringer, die Pflegeeinrichtungen und auch das Pflegepersonal. Durch regelmäßige Visiten im Heim sowie eine Rufbereitschaft der Vertragsärzte rund um die Uhr kann der Arzt kontinuierlich den Zustand des Pflegebedürftigen beobachten und rechtzeitig intervenieren. Hierdurch können auch unnötige Notarzteinsätze, Krankenhauseinweisungen und Medikamentenausgaben vermieden werden (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 51).