Sommer, SGB XI § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit / 2.2.2.10 Hilfebedarf bei ambulanter und stationärer Pflege

Rz. 240

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die entsprechende Zuordnung zu den Pflegestufen nach § 15 wird auch bei Inanspruchnahme von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 von der Häufigkeit und dem Umfang des Hilfebedarfs bestimmt. Der Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege gemäß § 43 erfordert zum einen das Vorliegen einer zumindest erheblichen Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I) und setzt zum anderen voraus, dass häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalls nicht in Betracht kommt, § 43 Abs. 1. Der Versicherungsfall der Pflegebedürftigkeit ist allein in den §§ 14, 15 geregelt, die dort definierten Voraussetzungen gelten gleichermaßen für die häusliche wie für die stationäre Pflege (BSG, Urteil v. 10.2.2000, B 3 P 12/99 R).

Rz. 241

Auch bei der vollstationären Heimpflege kann ein gesteigerter Bedarf des Pflegebedürftigen an psychischer und psychosozialer Betreuung bei der Berechnung des Pflegebedarfs und der Zuordnung zu einer Pflegestufe keine Berücksichtigung finden, denn auch bei dieser Leistungsart darf stets nur der Hilfebedarf bei den Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung nach den §§ 14, 15 in Ansatz gebracht werden, nicht der Zeitaufwand für die soziale Betreuung und die Behandlungspflege (BSG, Urteil v. 1.9.2005, B 3 P 9/04 R).

Rz. 242

Bei der Ermittlung der Pflegestufe ist für die Bemessung des zeitlichen Mindestpflegeaufwandes für den festgestellten Hilfebedarf durch Laienpflege von einer durchschnittlichen häuslichen Wohnsituation auszugehen, dies gilt auch, wenn sich der Betroffene zum Zeitpunkt der Begutachtung im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und nicht mehr über eine eigene Wohnung verfügt (BRi, Pkt. C 2.4 und D 5.2.4). Die Pflegekassen berücksichtigen für eine "durchschnittliche häusliche Wohnsituation" folgende Kriterien: Lage der Wohnung (1. Etage, kein Aufzug, nicht ebenerdig erreichbar), Anzahl der Räume je Wohnung: 4 (zwei Zimmer, Küche, Diele, Bad), Zweipersonenhaushalt, Ausstattung der Wohnung (keine behindertengerechte Ausstattung, Zentralheizung, Standardküche, Kochnische mit Elektroherd bzw. Gasherd, Standard-WC, Bad, Waschmaschine – BRi, Pkt. C 2.4).

Rz. 243

Wechselt der Pflegebedürftige von der häuslichen in die vollstationäre Pflege, behält er (aufgrund der bindenden Bewilligung) die ihm zuerkannte Pflegestufe bei, es sei denn, dass bei einer erneuten Begutachtung ein davon abweichender Hilfebedarf festgestellt wird (BRi, Pkt. D 5.2.4). Die Erforderlichkeit vollstationärer Pflege kann im Einzelfall im Rahmen eines Besuchs im Wohnumfeld geprüft werden, um das häusliche Umfeld erfassen zu können, bei anerkannter Pflegestufe III entfällt diese Prüfung (BRi, Pkt. D 5.2.4 und D 5.5).

Rz. 244

Befindet sich ein (zumindest) erheblich Pflegebedürftiger in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, leistet die Pflegekasse ohne weitere Differenzierung nach Pflegestufen eine Pauschale nach § 43a, daneben kann der Pflegebedürftige (z. B. am Wochenende oder in den Ferien) auch Leistungen der häuslichen Pflege in Anspruch nehmen, so dass die Pflegestufe im Einzelfall auszuweisen ist (BRi, Pkt. D 5.2.5).