Sommer, SGB XI § 18 Verfahren zur Feststellung der Pfleg ... / 2.10 Besonderheit in der privaten Pflegeversicherung

Rz. 26

Der MDK hat als Körperschaft des öffentlichen Rechts den gesetzlichen Auftrag, im Rahmen der pflegerischen Begutachtung ausschließlich Gutachten für die "sozialen" Pflegekassen zu erstellen. Für die "privaten" Pflegekassen darf er nicht tätig werden (§§ 22, 23, 110). Die Pflegebedürftigkeit ist jedoch auch in der privaten Pflegeversicherung der Leistungsgrund und bedarf grundsätzlich nach den gleichen Kriterien wie in der sozialen Pflegeversicherung einer generellen Feststellung. Zu diesem Zweck hat die private Pflegeversicherung einen eigenen ärztlichen Dienst aufgebaut (MEDICPROOF GmbH), der sich primär als Dienstleistungsunternehmen für die Pflegeversicherungen der privaten Krankenversicherungen, der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten versteht.

Zur Überprüfung von Qualität und Wirtschaftlichkeit von erbrachten Pflegeleistungen sowie zur Unterstützung und Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Pflegepersonen halten die Versicherungsunternehmen darüber hinaus ein Netz beauftragter qualifizierter Pflegefachkräfte vor, die auf Anfrage der Versicherungsunternehmen entsprechend eingesetzt werden.

Rz. 26a

In der privaten Pflegeversicherung ist das Versicherungsunternehmen grundsätzlich an das der Leistungszusage zugrunde gelegte Gutachten gebunden. Eine Nachuntersuchung ist nur dann angemessen, wenn sich der Umfang der Pflegebedürftigkeit in einem für die Einstufung relevanten Umfang verändert haben könnte (BSG, Urteil v. 23.7.2002, B 3 P 9/01 R, USK 2002-63).

Bei einem Wechsel von der privaten in die soziale Pflegeversicherung ist die Pflegekasse nicht an bisherige Leistungszusagen des Versicherungsunternehmens gebunden. Sie kann unabhängig feststellen, ob Pflegebedürftigkeit i.S.d. §§ 14, 15 vorliegt. In Ermangelung einer Rechtsgrundlage besteht bei einem Wechsel von der privaten in die soziale Pflegeversicherung kein Bestandsschutz für frühere Leistungszusagen. Letztere gelten nur für die Dauer des privaten Versicherungsverhältnisses und nur im Verhältnis zu diesem privaten Versicherungsunternehmen (BSG, Urteil v. 13.5.2004, B 3 P 3/03 R, USK 2004-57).

In der privaten Pflegeversicherung ist eine Nachuntersuchung dann angemessen, wenn Gründe für die Annahme bestehen, der Umfang der Pflegebedürftigkeit könne sich in einem für die Einstufung relevanten Umfang verändert haben. Liegen entsprechende Anhaltspunkte vor, steht es dem Versicherer frei, eine Überprüfung der Pflegebedürftigkeit in die Wege zu leiten (BSG, Urteil v. 13.5.2004, B 3 P 7/03 R).