Sommer, SGB XI § 18 Verfahren zur Feststellung der Pfleg ... / 2.6 Wiederholungsuntersuchungen

Rz. 13

Entsprechend Abs. 2 Satz 5 ist die Untersuchung durch den MDK in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MDK zu wiederholen. Ein fest umrissener Zeitpunkt für die Wiederholungsuntersuchung ist nicht vorgesehen. Die Zeitabstände richten sich vielmehr nach dem vom MDK ermittelten Befund und nach der über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose. Sofern der Pflegekasse eine Verschlimmerung bekannt bzw. bei ihr eine Änderung der bisher zuerkannten Pflegestufe beantragt wird, ist eine Wiederholungsuntersuchung auch vor Ablauf eines sonst angemessenen Zeitabstandes durchzuführen. Stellt sich heraus, dass durch eine Verbesserung des Zustands die Voraussetzungen der bisherigen Pflegestufe nicht mehr vorliegen und eine Herabstufung vorgenommen wird, muss vor Erlass des Verwaltungsakts eine Anhörung (§ 24 SGB X) vorgenommen werden.

Rz. 14

Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege sind Rahmenverträge der Landesverbände der Pflegekassen vorgeschrieben (§ 75).

Das BSG führt zur Thematik der "Wiederholungsuntersuchungen" im Urteil v. 13.3.2001 (B 3 P 20/00 R, USK 0147) aus, dass eine erneute Begutachtung nur in Anlehnung an die Empfehlung des MDK und ansonsten nur bei Bekanntwerden wesentlicher Veränderungen der Ausgangssituation durchgeführt werden kann. Die Angemessenheit der Zeitabstände richtet sich insbesondere nach dem vom MDK ermittelten Befund und der über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit abgegebenen Prognose. Sofern der MDK eine Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten als aussichtslos sieht und deshalb zum Verzicht auf eine Nachuntersuchung rät, darf die Pflegekasse eine Wiederholungs-/Nachuntersuchung nicht alleine wegen Zeitablaufs anordnen. Die erneute Untersuchung darf demnach nur angeordnet werden, wenn die zutreffenden Feststellungen dazu dienen sollen, die Voraussetzungen einer rechtlich zulässigen Rechtsfolge zu ermitteln, und die Maßnahme dazu in tatsächlicher Hinsicht auch notwendig ist. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine regelmäßige Wiederholungsbegutachtung angezeigt, weil sich bei ihnen in vielen Fällen der Pflegebedarf mit zunehmendem Alter ändert. So können z.B. entwicklungsbedingte Fortschritte oder auch Änderungen im häuslichen, schulischen oder beruflichen Umfeld Einfluss auf den Hilfebedarf nehmen (BSG, Urteil v. 10.11.2005, B 3 KR 42/04 R, USK 2005-83).

Beruht die Zuerkennung der Pflegestufe II allein auf dem Bezug krankenversicherungsrechtlicher Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit bis zum 31.3.1995 (Art. 45 Pflege VG,) kann der Versicherte nur dann in die Pflegestufe I herabgestuft werden, wenn sich der Pflegebedarf aufgrund seit dem 1.4.1995 eingetretener Umstände verringert hat.

Die erneute Untersuchung eines Pflegebedürftigen in seinem Wohnbereich zur Überprüfung des Pflegebedarfs darf nicht angeordnet werden, wenn auszuschließen ist, dass sich der Pflegebedarf in einem für die getroffene Einstufung relevanten Maße verändert hat (BSG, Urteil. v. 13.3.2001, B 3 P 20/00 R, SozR 3-3300 § 18 Nr. 2).