Sommer, SGB XI § 26 Weiterversicherung / 2 Rechtspraxis

2.1 Zugang zur sozialen Pflegeversicherung

Rz. 7

In der sozialen Pflegeversicherung war die Begründung einer von Versicherungspflichttatbeständen und Voraussetzungen unabhängigen freiwilligen Mitgliedschaft ursprünglich nur als Weiterversicherung (als Versicherungsberechtigung i. S. v. § 2 Abs. 1 SGB IV) geregelt, setzte also eine vorherige Mitgliedschaft oder Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung voraus. Dies entsprach dem Grunde nach den Regelungen in der Krankenversicherung in § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB V. Originäre Beitrittsrechte zu einer freiwilligen Pflegeversicherung bestanden, anders als in der Krankenversicherung (vgl. § 9 Abs. 1 Nr. 3 bis 7 SGB V), (zunächst) nicht. Allerdings kann (und muss) man die "Weiterversicherung" nach Abs. 1 Satz 2 für Kinder, die zuvor gar nicht familienversichert waren und sein konnten, auch als Fall eines originäres Beitrittsrechts verstehen (Bernsdorff, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 26 Rz. 19, Stand: 15.4.2017; Luthe, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 26 Rz. 21, Stand: Dezember 2015). Die Voraussetzung einer vorherigen Mitgliedschaft oder Familienversicherung und die Notwendigkeit von Vorversicherungszeiten für die Weiterversicherung sollte vermeiden, dass ein Zugang zur sozialen Pflegeversicherung und damit zu Leistungsansprüchen erst ist in einem pflegenahen Alter gesucht wird.

Rz. 8

Ein wirklich originäres Beitrittsrecht zur freiwilligen Pflegeversicherung ist erst durch die später, allerdings mit möglichem rückwirkenden Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft ab 1.1.1995, eingefügte Vorschrift des § 26a aufgrund der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 3.4.2001 eröffnet worden. Diese Beitrittsrechte des § 26a waren allerdings in der Vergangenheit mit diversen Einschränkungen verbunden. Das Beitrittsrecht ab dem 1.7.2002 besteht nur für einen eingeschränkten Personenkreis und ist im Regelfall insbesondere auf die Zeit bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres beschränkt (vgl. auch zum Hintergrund die Komm. zu § 26a).

Rz. 9

Mittelbar ergeben sich jedoch auch abgeleitete "Zugangsrechte" zur sozialen Pflegeversicherung durch die Ausübung von originären Beitrittsrechten zur freiwilligen Krankenversicherung nach § 9 Abs. 1 Nr. 3 bis 8 SGB V (z. B. durch die Anerkennung als behinderter Mensch, Aufnahme einer krankenversicherungsfreien Beschäftigung, Ende der Dienstzeit von Zeitsoldaten; vgl. Komm. zu § 9 SGB V). Die durch die Ausübung von Beitrittsrechten entstehende freiwillige Krankenversicherung begründet zugleich auch die Pflegeversicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 und damit auch den Zugang zur sozialen Pflegeversicherung. Diese mittelbaren Zugangsrechte ergeben sich zudem gerade auch unabhängig von den Voraussetzungen eines Beitrittsrechts nach § 26a Abs. 3.

Rz. 10

Dieses Recht auf (alleinige) Weiterversicherung in der Pflegeversicherung durch eine eigene Entscheidung (Antrag) ist durch die obligatorische Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 188 Abs. 4 SGB V und Komm. dort) allerdings weitgehend überholt. Das Ende einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung führt in der gesetzlichen Krankenversicherung (gerade auch unabhängig von Vorversicherungszeiten) zu einer (obligatorischen) freiwilligen Mitgliedschaft mit der Folge, dass auch eine Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 in der sozialen Pflegeversicherung ent- und besteht. Infolge dieser krankenversicherungsrechtlichen Regelung folgt in den auch für die Pflegeversicherung über § 20 Abs. 1 Satz 1 relevanten Fällen des Endes einer Krankenversicherungspflicht, dass dann kein Ausscheiden aus der Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung vorliegt, sondern nur der Versicherungspflichttatbestand aus § 20 Abs. 3 folgt. Für Personen, die aus der Versicherungspflicht nach § 21 ausscheiden, kann allerdings eine (isolierte) Weiterversicherung in der Pflegeversicherung nach Abs. 1 Satz 1 noch in Betracht kommen. Nach § 188 Abs. 4 SGB V kann dieser Personenkreis, wegen der anderweitigen Absicherung des Krankheitsrisikos, die freiwillige Mitgliedschaft durch Austrittserklärung verhindern. Hier kann aber nach dem Ende der Versicherungspflicht (z. B. bei Wegfall der Tatbestandsvoraussetzungen in Form bestimmter Leistungen) wegen zuletzt gesetzlicher Krankenversicherung die Auffangversicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 i. V. m. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eintreten, womit ein Ausscheiden aus der Versicherungspflicht als Weiterversicherungsgrund und -anlass nicht vorliegt.

2.1.1 Weiterversicherungsberechtigter Personenkreis (Abs. 1)

Rz. 11

Das Recht zur freiwilligen Weiterversicherung nach Abs. 1 Satz 1 haben Personen, die aus der Versicherungspflicht nach den §§ 20 oder 21 ausgeschieden sind. Die Gründe dafür sind grundsätzlich ohne Bedeutung; auch die Frage, ob das Ende der Versicherungspflicht vom Mitglied zu vertreten ist (z. B. Aufgabe einer Beschäftigung), ist ohne Einfluss auf das Weiterversicherungsrecht. Ausgeschlossen sind von dem Recht auf Weiterversicherung jedoch Personen, für die eine Versicherungspflicht nach § 23 Abs. 1 als Folge einer Versicheru...