Sommer, SGB XI § 29 Wirtschaftlichkeitsgebot / 2.2 Vertrag mit den Leistungserbringern (Abs. 2)

Rz. 5

Auch Abs. 2 dient der Harmonisierung von Leistung und Leistungserbringung. Die Vorschrift verlangt den Abschluss eines (Versorgungs-)Vertrags (vgl. §§ 72 ff.) mit dem betreffenden Leistungserbringer, damit die Leistung überhaupt zulasten der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden kann.

Abs. 2 verfolgt mit der Harmonisierung das weitere Ziel der Kostenbegrenzung. Der Gesetzgeber hat sich dagegen entschieden, die Versichertengemeinschaft mit jeglichen zwischen einem Leistungserbringer und einem Leistungsempfänger vereinbarten Kosten zu belasten. Erforderlich ist vielmehr eine korrelierende weitere Vereinbarung, die von dem Leistungserbringer auf der einen Seite und der Pflegekasse oder ihrem Verband auf der anderen Seite zu treffen ist.

Das Gesetz kennt einige Rechtsvorschriften, in denen von dem Grundsatz des Abs. 2 abgewichen wird, ohne dass die Abweichung ausdrücklich benannt würde. Diese abweichenden Vorschriften erscheinen sachgerecht – etwa § 43a und § 91 – i. S. d. Berücksichtigung der verfassungsmäßig verankerten Vertragsautonomie (vgl. Art. 2 GG), oder – etwa § 37 und § 39 Abs. 2 – sie betreffen die Laienpflege und damit gerade nicht die für die Kassen kostenmäßig ein potentielles Problem darstellende gewerbsmäßig ausgeübte Pflege.

Rz. 6

Zutreffend vertritt das BSG (Urteil v. 26.4.2001, B 3 P 11/00 R, SozSich 2003 S. 247) die Auffassung, dass der mit Abs. 2 seitens des Gesetzgebers betriebene Ausschluss von Einrichtungen der Behindertenhilfe aus dem Kreis der Leistungserbringer, die vollstationäre Pflegeleistungen zulasten der Pflegeversicherung erbringen können, nicht gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstößt, sondern durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt ist. In Einrichtungen der Behindertenhilfe werden typischerweise und vorrangig Leistungen zur Eingliederung von behinderten Menschen in Gesellschaft und Beruf erbracht. Es ist daher erlaubt, behinderte Menschen, bei denen die Notwendigkeit umfassender Pflege und nicht die Eingliederung in die Gesellschaft überwiegt, darauf zu verweisen, stationäre Pflegeleistungen der Pflegeversicherung in zugelassenen Pflegeheimen in Anspruch zu nehmen, die unter ständiger Leitung einer qualifizierten Pflegefachkraft stehen. Den Umstand, dass in einer Einrichtung der Behindertenhilfe anteilsmäßig i. d. R. auch Pflege i. S. d. SGB XI erbracht wird, hat der Gesetzgeber mit § 43a hinreichend berücksichtigt, indem er dort eine Übernahme von 10 % der Kosten durch die Pflegekasse vorsieht.

Es ist im Übrigen den Gesetzgebungsmaterialien (vgl. BT-Drs.13/3696 S. 15) zu entnehmen, dass die Pflege in den genannten Einrichtungen zulasten der sozialen Pflegeversicherung aus Kostengründen nicht erfolgen sollte.