Sommer, SGB XI § 48 Zuständigkeit für Versicherte einer ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse (Abs. 1)

Rz. 3

Die Pflegeversicherung wird nach Absatz 1 Satz 1 von der Pflegekasse (vgl. § 46 SGB XI) durchgeführt, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder freiwillige Mitgliedschaft besteht. Freiwillige Mitglieder der Krankenversicherung i. S. d. § 9 SGB V sind in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungspflichtig nach § 20 Abs. 3 SGB XI. Nach Absatz 1 Satz 2 ist für Familienversicherte nach § 25 die Pflegekasse des Mitglieds zuständig.

Personen, die nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht von der Weiterversicherung nach § 26 Gebrauch machen, bleiben Mitglied der Pflegekasse, bei der zuvor die Pflichtmitgliedschaft durchgeführt wurde (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119 zu § 44).

Rz. 4

Damit sieht Abs. 1 kein eigenständiges Wahlrecht für eine Pflegekasse als Regelfall vor. Vielmehr folgt die Zuständigkeit der Pflegekasse der Wahl der Krankenkasse nach den §§ 173 bis 175 SGB V. Dem liegt der Gedanke des Gesetzgebers zugrunde, wonach die einheitliche Zuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung nicht nur aus verwaltungsökonomischen Gründen sinnvoll, sondern auch unter dem Gesichtspunkt der Verzahnung von medizinischer Behandlung, Rehabilitation, Prävention und Pflege geboten ist. Zuständigkeitsstreitigkeiten zwischen Kranken- und Pflegeversicherung auf dem Rücken der Pflegebedürftigen oder Behandlungsbedürftigen sollen so vermieden werden (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 119). Daraus folgt, dass bei einem Wechsel der Krankenkasse auch die Pflegekasse wechselt, ohne dass es einer eigenständigen Wechselerklärung bedarf. Dies gilt auch für Familienversicherte bei einem Wechsel durch das Mitglied.

2.2 Zuständigkeit für Versicherte nach § 21 Nr. 1 bis 5 SGB XI (Abs. 2)

Rz. 5

Nach Absatz. 2 ist für Personen, die nach § 21 Nr. 1 bis 5 versichert sind, die Pflegekasse zuständig, die bei der für die Leistungserbringung im Krankheitsfall beauftragte Krankenkasse errichtet ist. Diese Personen gehören nicht als Mitglied einer Krankenkasse an, diese ist jedoch im Krankheitsfall mit der Leistungserbringung beauftragt. Dies sind Personen,

• die nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, einen Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung haben (z. B. Opferentschädigungsgesetz – OEG, Infektionsschutzgesetz – IfSG, Soldatenversorgungsgesetz – SVG etc. – die verschiedentlich zum 1.1.2024 außer Kraft treten und im SGB XIV gebündelt werden),
• die eine Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG) oder dem Reparationsschädengesetz (RepG) oder laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz (FlüHG) beziehen,
• die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem BVG oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, bzw. ab dem 1.1.2024 Personen, die nach § 145 Abs. 2 Nr. 4 SGB XIV bzw. ab dem 1.1.2025 auch diejenigen, die nach § 84 Abs. 1 i. V. m. Abs. 2 Nr. 4 Soldatenentschädigungsgesetz (SEG) ergänzende Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem BVG weiter erhalten oder Leistungen nach § 93 SGB XIV beziehen,
• die laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe nach dem SGB VIII beziehen,
• die krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG) sind.

Rz. 6

Ist für die Krankenversorgung keine Krankenkasse mit der Leistungserbringung im Krankheitsfall eingeschaltet, kann der Versicherte die Pflegekasse nach Maßgabe von Abs. 3 wählen, bei der er Mitglied sein will (Abs. 2 Satz 2). Für die Familienversicherten ist auch bei diesen Versicherten immer die Pflegekasse des Mitglieds zuständig (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 41 zu § 44).

2.3 Zuständigkeit für Versicherte nach §§ 21 Nr. 6, 21a Abs. 1 SGB XI (Abs. 3)

Rz. 7

Absatz 3, der aufgrund der Verweisung in Abs. 2 Satz 2 auch für den dort genannten Personenkreis gilt, sieht ein Wahlrecht für Soldaten auf Zeit i. S. d. § 21 Nr. 6 vor. Während des Wehrdienstes haben diese Anspruch auf freie Heilfürsorge. Leistungen werden daher grundsätzlich nicht von einer Krankenkasse erbracht. Wählbar ist nach Satz 1 die Pflegekasse, die bei der Krankenkasse errichtet ist, der sie angehören würden, wenn sie in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig wären oder die bei der Allgemeinen Ortskrankenkasse ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes errichtet ist oder bei einer Ersatzkrankenkasse errichtet ist, wenn sie zu dem Mitgliederkreis gehören, den die gewählte Ersatzkrankenkasse aufnehmen darf.

Rz. 8

Mit Absatz 3 Satz 2 wird den mit dem Gesundheitsstrukturgesetz ab dem 1.1.1996 eingeführten Wahlrechten in der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung getragen (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 41 zu § 44). Seitdem kann die Mitgliedschaft bei der Pflegekasse bei allen wählbaren Krankenkassen nach § 173 Abs. 2 SGB V durchgeführt werden. Diese Regelung gilt seit dem 9.6.2021 auch für die Mitglieder von Solidargemeinschaften, für die keine Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht (vgl. § 176 SGB V).

Die Ausübung des Wahlrechts erfolgt durch Erklärung gegenüber der gewählten Pflegekasse unter den gleichen B...