Sommer, SGB XI § 78 Verträge über Pflegehilfsmittel / 2.3 Pflegehilfsmittelverzeichnis

Rz. 9

Aufgabe des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen ist die Erstellung des Pflegehilfsmittelverzeichnisses. Es ist als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis gemäß § 139 SGB V zu erstellen und enthält die von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfassten Pflegehilfsmittel. Der Gesetzeswortlaut weist dem Pflegehilfsmittelverzeichnis lediglich eine ergänzende Funktion zu, da es nur solche Hilfsmittel aufführen soll, die nicht bereits im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V enthalten sind. Auch auf dieser Ebene ist daher die Abgrenzung von Pflegehilfsmitteln und nach § 33 SGB V zu gewähren Hilfsmitteln von Bedeutung (vgl. hierzu die Komm. zu § 40 und zu § 33 SGB V).

Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist kein Vertrag. Die Verbände der betroffenen Leistungserbringer sowie die Verbände der Pflegeberufe und der behinderten Menschen sind gemäß Abs. 2 Satz 5 vor der Erstellung (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 28.9.2006, B 3 KR 28/05 R; LSG NRW, Urteil v. 24.5.2007, L 5 KR 245/00, anhängig BSG, B 3 KR 10/07 R) und Fortschreibung (vgl. hierzu Veröffentlichung der Spitzenverbände bzw. ab 1.7.2008 des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen/Pflegekassen im Bundesanzeiger) des Pflegehilfsmittelverzeichnisses lediglich anzuhören.

Rz. 10

Wie das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V enthält auch das Pflegehilfsmittelverzeichnis keine abschließende Auflistung der von der Leistungspflicht der Pflegekassen umfassten Pflegehilfsmittel. Es stellt für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe dar (vgl. BSG, Urteil v. 16.4.1998, B 3 KR 9/97 R: "Wäre das Verzeichnis für den Leistungsanspruch des Versicherten verbindlich, liefe das darauf hinaus, dass die Pflegekassen über ihren Spitzenverband letztlich über den Umfang ihrer gesetzlichen Leistungspflicht selbst entscheiden könnten; hierfür gibt es jedoch keine Rechtsgrundlage."; BSG, Urteil v. 11.4.2002, B 3 P 10/01 R, SozR 3-3300 § 40 Nr. 9). Gleichwohl wird das Pflegehilfsmittelverzeichnis in Verkennung seiner Rechtsqualität in der Versorgungspraxis immer wieder zur Begründung ablehnender Entscheidungen der Pflegekassen herangezogen.

Rz. 11

Das am 14.3.1996 beschlossene Pflegehilfsmittelverzeichnis (veröffentlicht im BAnz. Nr. 155a v. 20.8.1996) besteht aus 5 Produktgruppen, in denen gleichartige, gleichwertige und von der Leistungspflicht der sozialen Pflegeversicherung umfasste Pflegehilfsmittel zusammengefasst sind. Gemäß § 78 Abs. 2 i.V.m § 139 Abs. 8 SGB V ist es regelmäßig fortzuschreiben.

• Produktgruppe 50: Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege,
• Produktgruppe 51: Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene,
• Produktgruppe 52: Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität,
• Produktgruppe 53: Pflegehilfsmittel zur Linderung der Beschwerden,
• Produktgruppe 54: zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel.

Zur systematischen Aufbereitung und Pflege des Pflegehilfsmittelverzeichnisses dient als Ordnungskriterium für jedes Einzelprodukt eine vierteilige Positionsnummer. Sie setzt sich (am Beispiel der Produktgruppe 50) wie folgt zusammen:

50.45.2.001-0999

50 = Bezeichnung der Produktgruppe (Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege)

45 = Bezeichnung des Anwendungsortes (Pflegebereich)

02 = Bezeichnung der Produktuntergruppe (Pflegebettenzubehör)

001 = Bezeichnung der Produktart (Bettverlängerungen)

0999 = Bezeichnung des Einzelproduktes (Bettverlängerungen des Herstellers X)

Innerhalb der Produktgruppen finden sich die Abschnitte:

• Gliederung
• Definition der Produktgruppe
• Qualitätsstandards
• Beschreibung der Produktart
• Produktübersicht
• Festbetragsgruppen bzw. Gruppen mit vertraglich vereinbarten Preisen.