Sommer, SGB XI § 88 Zusatzleistungen / 1.4 Voraussetzungen für die Gewährung und Berechnung von Zusatzleistungen

Rz. 10

Mit ihrem Abs. 2 knüpft die Vorschrift an das geltende Recht der Krankenhausfinanzierung an. Die in Nr. 1 bis 3 aufgeführten Erfordernisse entsprechen denen der Wahlleistungsgewährung nach der Bundespflegesatzverordnung. Es handelt sich hier um formale Anforderungen an die Zulässigkeit von Zusatzleistungen; sie sollen dem Schutz der Pflegebedürftigen dienen.

So genießt die absolute Sicherstellung und Gewährleistung der notwendigen stationären und teilstationären Leistungen Vorrang vor den Zusatzleistungen, die nur zulässig sind, wenn keine Beeinträchtigung dieser Leistungen (vgl. § 84 Abs. 4 und § 87) eintritt.

Die Vorschrift verlangt außerdem eine schriftliche Vereinbarung zwischen Pflegeheim und Pflegebedürftigen über die vereinbarten Zusatzleistungen, die vor der Aufnahme in das Pflegeheim abgeschlossen wurde und alle wichtigen Einzelheiten beinhaltet (Art, Umfang, Dauer und Zeitabfolge sowie die Höhe der Zuschläge und die Zahlungsbedingungen).

Der in Abs. 2 Nr. 1 aufgeführte Beeinträchtigungstatbestand und dessen Beachtung ist aber in hohem Maße abhängig von der Erfüllung der Rahmenverträge und der Einhaltung der in den Qualitätsrichtlinien definierten Qualitätsstandards der Pflege. Für den Fall, dass Vereinbarungen über Zusatzleistungen hiergegen verstoßen, steht den Landesverbänden der Pflegekassen sowie den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe ein Beanstandungsrecht zu, das aus Abs. 2 Nr. 3 abgeleitet wird. In Auswirkung dessen kann u. U. die Kündigung des Versorgungsvertrages nach § 74 in Betracht gezogen werden. Im Streitfall sind die Sozialgerichte zuständig, wenn es um den mutmaßlichen Verstoß einer Vereinbarung über Zusatzleistungen gegen den bestehenden Versorgungsvertrag geht.

Fehlt es an der Schriftform der Vereinbarung oder wird die Vereinbarung erst im Nachhinein abgeschlossen (vgl. Abs. 2 Nr. 2), so hat dies die Nichtigkeit des Vertrages zur Folge (§ 125 Satz 1 BGB). Der Heimträger hat in solch einem Fall, selbst wenn die Zusatzleistung in Anspruch genommen worden ist, auch keinen Zahlungsanspruch gegen den Leistungsempfänger aus ungerechtfertigter Bereicherung (BGH, Urteil v. 13.10.2005, III ZR 400/04, NJW 2005 S. 3633).

Rz. 11

In Anbetracht des zum Teil psychisch und physisch schlechten Gesamtzustandes der Pflegebedürftigen ist hier in hohem Maße Offenheit und Klarheit der vertraglichen Regelungen angebracht.

Letztlich verlangt das Gesetz noch eine Offenlegung des Leistungsangebots und der Leistungsbedingungen gegenüber den Landesverbänden der Pflegekassen und den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land. Die Zulässigkeit wird also zusätzlich von einer solchen schriftlichen Mitteilung vor Leistungsbeginn abhängig gemacht.

Rz. 12

Die rein formalen Regelungen des Abs. 2 werden in aller Regel in Formblätter gefasst und regelmäßig, falls erforderlich, angepasst und ergänzt.