Tillmanns/Mutschler, SGB V § 24c Leistungen bei Schwange ... / 3 Rechtspraxis

3.1 Leistungsumfang

Rz. 6

Alle werdenden bzw. jungen Mütter, die in der GKV versichert sind, haben Anspruch auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Zum Leistungsumfang zählen

• eine umfassende medizinische Betreuung durch einen Arzt während der Schwangerschaft, bei der Entbindung und für die Zeit der Nachsorge einschließlich medizinischer Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (vgl. § 24d SGB V),
• die Betreuung durch eine Hebamme (auch Beratung und Hilfestellung für die Zeit vor, während und nach der Geburt, § 24d SGB V),
• die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (§ 24e SGB V),
• die Übernahme der Kosten für eine ambulante oder stationäre Entbindung (§ 24f SGB V) in einem Krankenhaus, in einer von Hebamme oder Entbindungspfleger geleiteten Einrichtung, in einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt,
• die häusliche Pflege (z. B. medizinische Pflege, wenn die schwangere Frau ihr Kind zu Hause bekommen möchte oder wegen Schwangerschaftsbeschwerden bettlägerig ist, vgl. § 24g SGB V),
• die Haushaltshilfe (Fortführung des Haushalts durch eine Ersatzkraft auch dann, wenn keine weiteren Kinder im Haushalt leben, vgl. § 24h SGB V),
• das Mutterschaftsgeld (wenn die Frau Mitglied der Krankenkasse ist und weitere Voraussetzungen erfüllt, vgl. § 24i SGB V).

Die von der Krankenkasse bereitzustellenden Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft sind im SGB V geregelt. Außerhalb des § 24c haben Mütter und Väter Anspruch auf stationäre medizinische Leistungen in Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder vergleichbaren Einrichtungen, wenn ihre Gesundheit insbesondere wegen gesundheitlicher Belastungen gefährdet ist, die aus der Versorgung von Kindern resultieren.

Auf die Leistungen nach § 24c sind

• für das Verwaltungsverfahren die Vorschriften des SGB X anzuwenden,
• Sachleistungen nur von Vertragsärzten/Vertragspartnern der Krankenkasse zu erbringen; die Versicherte hat allerdings unter diesen Vertragsärzten/Vertragspartnern die freie Wahl (vgl. § 76 Abs. 1 SGB V),
• Fahrkosten im Zusammenhang mit den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft unter den in § 60 SGB V näher beschriebenen Einschränkungen zu übernehmen, und zwar jeweils in Höhe des den Zuzahlungsbetrag übersteigenden Anteils,
• bei den Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V zu beachten,
• die Versicherten gehalten, Ansprüche auf die Sachleistungen durch die Krankenversichertenkarte nachzuweisen (§ 15 SGB V),
• Kostenerstattung bzw. Teilkostenerstattung sind (nur) ausnahmsweise nach §§ 13, 14 SGB V zu gewähren und
• nachgehende Leistungsansprüche i. S. d. § 19 Abs. 2 und 3 SGB V bei Schwangerschaft und Mutterschaft möglich.

Rz. 7

Die Sachleistungen der Mutterschaftshilfe sind von der Krankenkasse nur auf Antrag zur Verfügung zu stellen (vgl. § 19 SGB IV). Leistungsauslösend ist bei Sachleistungen der Tag, an dem die jeweilige Leistung beantragt wird (Leistungsgrund) und zudem alternativ

• eine Mitgliedschaft (§§ 186 ff. SGB V) oder
• eine Familienversicherung (§ 10 SGB V) oder
• ein nachgehender Leistungsanspruch (§ 19 Abs. 2 oder 3 SGB V)

besteht. Tritt z. B. während des Leistungsbezuges ein Krankenkassenwechsel ein, hat die neue Krankenkasse ab dem Wirksamwerden des Wechsels die weiteren Leistungen zu erbringen. Besonderheiten gelten beim Mutterschaftsgeld.

3.2 Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Rz. 8

Die in § 24c aufgeführten Leistungen decken sich inhaltlich mit denen, die § 21 Abs. 1 Nr. 3 SGB I aufführt. Allerdings ist die Betriebshilfe für landwirtschaftliche Unternehmerinnen bei Schwangerschaft und Mutterschaft in § 24c nicht vorgesehen. Diese ist speziell den landwirtschaftlichen Krankenkassen vorbehalten und in § 9 des 2. KVLG geregelt.

§ 24c hat lediglich eine Übersichts- und Ordnungsfunktion. Aus der Vorschrift allein können keine sozialversicherungsrechtlichen Ansprüche abgeleitet werden. Die konkreten Leistungsansprüche ergeben sich aus §§ 24d-24i SGB V.^[1]

Rz. 9

Die Leistungen der §§ 24c-24i SGB V beginnen frühestens mit der Feststellung der Schwangerschaft durch einen Arzt oder eine Hebamme. Deshalb werden die Leistungen der Empfängnisregelung (Leistungen zur Verhütung oder Herbeiführung einer Schwangerschaft; vgl. § 24a, § 27 Abs. 1 SGB V) nicht als "Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft" bezeichnet. Auch die Leistungen der GKV bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation werden in anderen Vorschriften geregelt (vgl. § 24b SGB V). Die Leistungstatbestände in §§ 24d bis 24i SGB V enthalten privilegierende Sonderregelungen für die besonderen Leistungsfälle Schwanger- und Mutterschaft bzw. Entbindung. Sie verdrängen die allgemeinen Regelungen für Leistungen bei Krankheit nach den §§ 27 f. SGB V und gehen diesen in vollem Umfang vor.

Rz. 10

Eine Fehlgeburt stellt keine Entbindung im sozialversicherungsrechtlichen (und arbeitsrechtlichen) Sinne dar.^[2] Nach § 31 Abs. 3, 4 Personenstandsverordnung (PStV) handelt es sich dann um eine Fehlgeburt, wenn nach der Scheidung vom Mutterleib weder

• das Herz geschlagen oder die Nabelschnur pulsiert oder
• die natürliche Lungenat...