BE v. 06./07.05.2008: Leistungsrecht / TOP 2 § 46 SGB V – Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

hier: Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 26. Juni 2007 – B 1 KR 37/06 R, 2/07 R, 8/07 R –

Sachstand:

Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§§ 23 Abs. 4, 24, 40 Abs. 2 und 41 SGB V) behandelt werden.

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an (vgl. § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V), im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (vgl. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Nach der Rechtsprechung des BSG bestimmt dabei das bei Entstehen des Krankengeldanspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang Anspruch auf Krankengeld hat (vgl. u. a. Urteile vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 9/06 R – und vom 26. Juni 2007 – B 1 KR 37/06 R, 2/07 R, 8/07 R –).

In den genannten Urteilen vom 26. Juni 2007 (siehe Anlagen 1 - 3) hat das BSG darüber hinaus erneut klargestellt, dass es sich bei § 46 SGB V nicht um eine bloße Vorschrift über den Beginn der Krankengeldzahlung handelt, sondern dass die Vorschrift das Entstehen des Krankengeldanspruchs regelt. Zudem ist nach Auffassung des BSG für das Entstehen des Krankengeldanspruchs die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, nicht der bescheinigte Beginn der Arbeitsunfähigkeit maßgebend.

§ 192 SGB V erhalten. Nach seinem eindeutigen Wortlaut fordert § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V für den Erhalt der Mitgliedschaft, dass ein Krankengeldanspruch besteht oder Krankengeld tatsächlich bezogen wird (vgl. Beschluss des BSG vom 16. Dezember 2003 - B 1 KR 24/02 B).

Es stellt sich nunmehr die Frage, inwieweit den Urteilen Folge zu leisten ist, insbesondere in Fällen, in denen die Arbeitsunfähigkeit in zeitlicher Nähe mit dem Ende einer (Pflicht-)Mitgliedschaft (z. B. Ende des Beschäftigungsverhältnisses) bzw. Erhalt einer Mitgliedschaft (§ 192 SGB V) liegt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer/-innen sind der Auffassung, dass für die Entstehung des Krankengeldanspruchs inzwischen von ständiger Rechtsprechung des BSG auszugehen ist. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht – abgesehen von Fällen des § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V – grundsätzlich von dem Tag an, der auf den Tag der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.

Bei Mitgliedern, die bis zum letzten Tag ihrer den Krankengeldanspruch umfassenden Mitgliedschaft arbeitsunfähig erkranken (z. B. versicherungspflichtig Beschäftigte), deren Arbeitsunfähigkeit jedoch erst am letzten Tag dieser Mitgliedschaft oder danach festgestellt wird, kann auch ein Krankengeldanspruch frühestens am Tage nach der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, somit also nach Ende der den Krankengeldanspruch umfassenden Mitgliedschaft, entstehen (z. B. nach dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses). Sofern an diesem Tag allerdings keine oder nur eine den Krankengeldanspruch nicht umfassende Mitgliedschaft/Versicherung besteht, da durch die vorherige Beendigung der (früheren) Mitgliedschaft (z. B. nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V)

• mangels Krankengeldanspruchs bzw. -zahlung die Mitgliedschaft nicht nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten bleibt oder
• sich eine bislang nachrangige Versicherungspflicht (z. B. als Rentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V), welche keinen Krankengeldanspruch umfasst, an das Ende der vorherigen Versicherung nahtlos anschließt,

kann ein Anspruch auf Krankengeld nicht entstehen.

Beispiel 1a:

Ende der versicherungspflichtigen Beschäftigung	30. April 2008
Ende der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V	30. April 2008
Beginn der Arbeitsunfähigkeit	30. April 2008
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (§ 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V)	30. April 2008

Beispiel 1b:

Wie Beispiel 1a; eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V (Bezug einer Rente wegen teilweiser Erwerbsunfähigkeit) wurde bislang durch die vorrangige Versicherungspflicht aufgrund der Beschäftigung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verdrängt.

Lösung:

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V grds. am 1. Mai 2008. Zu diesem Zeitpunkt besteht keine den Krankengeldanspruch umfassende Mitgliedschaft, welche nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten bleiben könnte (Beispiel 1a) bzw. lebte eine den Krankengeldanspruch nicht umfassende Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V zum 1. Mai 2008 auf (Beispiel 1b). Ein Anspruch auf Krankengeld ist somit nicht gegeben.

Bei Erfüllung sämtlicher Voraussetzungen kann ggf. aber ein Anspruch auf Krankengeld im Rahmen des § 19 Abs. 2 SGB V (nachgehender Leistungsanspruch) bestehen (sofern keine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V greift – vgl. hierzu Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 18./19. April 2007, TOP 1).

Die vorstehenden Aussagen gelten ausdrücklich nicht für Fälle nach § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V (stationäre Behandlung), bei denen der Anspruch auf K...