hier: Berechnung der Zuzahlung bei Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 4 SGB V mit anschließender Übergangspflege
Sachstand:
Mit dem "Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG)" vom 11.7.2021, in Kraft getreten am 20.7.2021 (BGBl. I Nr. 44 vom 19.7.2021, S. 2754 ff.), wurde mit § 39e SGB V der Anspruch auf Leistungen der Übergangspflege eingeführt. Danach besteht gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V ein Anspruch auf Leistungen der Übergangspflege in dem Krankenhaus, in dem die Behandlung erfolgt ist, wenn im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach dem SGB XI nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Nach § 39e Abs. 2 SGB V haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, vom Beginn der Übergangspflege an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 SGB V ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus zu zahlen. Dabei sind Zahlungen nach § 39 Abs. 4 SGB V anzurechnen.
Gemäß § 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, vom Beginn der stationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 SGB V ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus.
Vor dem Hintergrund, dass bei einem Wechsel in die Übergangspflege der Tag der Entlassung aus stationärer Krankenhausbehandlung zugleich der Tag des Beginns der Übergangspflege ist (vgl. § 3 Satz 2 ÜbergPflDokuVb), bat die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) um Klarstellung, wie die Zuzahlung für diesen Tag des Übergangs zu erheben ist.
Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist die im Krankenversicherungsrecht vorgesehene Zuzahlung zur stationären Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung für jeden angefangenen Behandlungstag, also auch für den Aufnahme- und den Entlassungstag, zu entrichten (vgl. BSG, Urteile vom 19.2.2002, B 1 KR 2/01 R, B 1 KR 3/01 R, B 1 KR 32/00 R). Gegenteiliges ist auch dem Wortlaut der Vorschrift zur Übergangspflege (vgl. § 39e Abs. 2 SGB V) nicht zu entnehmen. Danach ist die Zuzahlung von Beginn der Leistung an und kalendertäglich zu zahlen. Somit ist davon auszugehen, dass auch bei der Übergangspflege der Aufnahme- und Entlassungstag grds. zuzahlungspflichtig sind.
Zur Frage der Erhebung von Zuzahlungen in ähnlich gelagerten Sachverhalten der Verlegung aus stationärer Krankenhausbehandlung in ein anderes Krankenhaus oder der Entlassung in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung kamen die damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 05./06.10.1995 zu dem Ergebnis, dass die Zuzahlung für den Verlegungs- bzw. Entlassungstag nur einmal zu leisten ist und in diesen Fällen der Einzug der Zuzahlung von der aufnehmenden Einrichtung zu erfolgen hat (Anlage). Dieses Verfahren wurde im "Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GMG" vom 26.11.2003 bekräftigt. Ebenfalls wurde diese Rechtsauffassung im Rahmen gegenseitiger Absprachen mit der DKG zur "Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Abs. 3 Satz 9 SGB V (Zuzahlungsvereinbarung – ZuzV)" vertreten.
Vor diesem Hintergrund sollte zur Sicherstellung einer einheitlichen Rechtsumsetzung auch bei einem Wechsel von stationärer Krankenhausbehandlung in die Übergangspflege die Zuzahlung für den Tag des Übergangs nur einmal zu leisten sein und von der aufnehmenden Einrichtung eingezogen werden. Die Zuzahlung wäre somit dem Tag des Beginns der Übergangspflege zuzurechnen.
Unabhängig davon ist festzustellen, dass keine dem § 39e Abs. 2 SGB V analoge Regelung zur Anrechenbarkeit geleisteter Zuzahlungen in § 39 Abs. 4 SGB V durch den Gesetzgeber vorgesehen wurde. Es ist davon auszugehen, dass es sich hierbei um ein gesetzgeberisches Versehen handelt.
Dies zum einen, da auf die Zuzahlung zur Übergangspflege gemäß dem Wortlaut der Vorschrift nicht nur die Zuzahlung der unmittelbar vorausgehenden stationären Krankenhausbehandlung, sondern alle im Kalenderjahr bereits geleisteten Zuzahlungen zur stationären Krankenhausbehandlung anrechenbar sind. Insofern ist nicht nachvollziehbar, aus welchem Grund im umgekehrten Fall – also bei erneuter Krankenhausbehandlung nach Übergangspflege – wiederum keine Anrechnung der Zuzahlung erfolgen sollte. Zum anderen ist nicht davon auszugehen – und weder aus dem Gesetz noch den dazugehörigen Materialien erkennbar –, dass der Gesetzgeber mit Einführung der neuen Leistung "Übergangspflege" die Versicherten mit entsprechendem Nachsorgebedarf, der anderweitig nicht gesichert werden kann, über die insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr hinausgehend, mit Zuzahlungen belasten wollte.
Vor dem Hintergrund einer einheitlichen Rechtsauslegung war eine Erörterung der Thematik in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsre...