Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Beitragsanteil. keine Anwendung der Halbierungsregelung. Kind. Berücksichtigung. Beihilfe. Vater
Leitsatz (amtlich)
Pflegeversicherungsbeiträge eines Kindes, das freiwillig krankenversichert und deshalb in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert ist und das bei der Beihilfe seines beihilfeberechtigten Vaters im Krankheits- und Pflegefalle berücksichtigungsfähig ist, sind nicht nach dem halben, sondern nach dem vollen Beitragssatz zu bemessen.
Normenkette
SGB V §§ 4, 5 Abs. 7 S. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1, § 10 Abs. 1, §§ 249a, 255; SGB VI § 106; SGB XI § 1 Abs. 3, § 20 Abs. 3, § 25 Abs. 1 S. 1 Nr. 2, § 28 Abs. 2, § 46 Abs. 1 Sätze 1-2, § 48 Abs. 1 S. 1, § 55 Abs. 1 S. 2, § 60 Abs. 3
Verfahrensgang
Tatbestand
Streitig ist die Höhe der Beiträge in der Pflegeversicherung.
Der 1993 geborene Kläger ist bei der Barmer Ersatzkasse freiwillig krankenversichert und deshalb seit dem 1. Januar 1995 Pflichtmitglied der beklagten Pflegekasse. Sein Vater ist beihilfeberechtigter nordrhein-westfälischer Beamter. Auf Anfrage teilte die Beklagte durch Bescheid vom 14. Juni 1995 und Widerspruchsbescheid vom 13. September 1995 unter der Bezeichnung "Barmer Ersatzkasse" den Eltern des Klägers mit, dessen Beiträge seien nicht nach dem halben, sondern nach dem vollen Beitragssatz zu bemessen. Demnach belaufe sich der Beitrag bis zum 30. Juni 1996 auf 13,43 DM monatlich. Eine Halbierung nach § 55 Abs 1 Satz 2 des Sozialgesetzbuchs - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) sei beim Kläger nicht zulässig, weil er keinen Anspruch auf Beihilfe habe.
Das Sozialgericht (SG) hat mit Urteil vom 11. April 1996 der Klage stattgegeben und unter Aufhebung des angefochtenen Bescheids die Beklagte verurteilt, die Pflichtversicherung in der sozialen Pflegeversicherung zum halben Beitragssatz durchzuführen. Beim Kläger sei gemäß § 55 Abs 1 Satz 2 SGB XI der halbe Beitragssatz anzuwenden. Er sei in der Beihilfe berücksichtigungsfähiger Angehöriger und gehöre daher zu dem von § 28 Abs 2 SGB XI erfaßten Personenkreis, der nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe habe. Entscheidend für die Halbierung des Beitragssatzes sei, daß im Pflegefall dem Grunde nach Beihilfeleistungen erbracht werden. Dagegen komme es nicht darauf an, wer die persönliche Befugnis habe, den Beihilfeanspruch geltend zu machen.
Mit der Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 28 Abs 2 und des § 55 Abs 1 Satz 2 SGB XI sowie der §§ 1 bis 3 und 5 der nordrhein-westfälischen Beihilfeverordnung iVm den regelungsgleichen Beihilfevorschriften des Bundes (BhV).
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des SG vom 11. April 1996 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er hält das Urteil des SG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist begründet. Zu Unrecht hat das SG den angefochtenen Bescheid der Beklagten aufgehoben und entschieden, daß die Beiträge des Klägers nach dem halben Beitragssatz zu bemessen sind.
Beklagte ist die "Barmer Ersatzkasse - Pflegekasse". Diese war für den Erlaß des angefochtenen Bescheids sachlich zuständig (vgl zur Zuständigkeit der Pflegekassen für Beitragsbescheide Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 1/97, zur Veröffentlichung vorgesehen). Da hier die Zuständigkeit der Pflegekasse gegeben ist sowie zwischen der Krankenkasse und der Pflegekasse Organidentität besteht (§ 46 Abs 2 Satz 2 SGB XI), war nicht zweifelhaft, daß der angefochtene Bescheid von der Pflegekasse stammte. Die Beklagte sollte dieses allerdings künftig ausdrücklich angeben (vgl § 33 Abs 3 und § 40 Abs 2 Nr 1 des Sozialgesetzbuchs - Verwaltungsverfahren ≪SGB X≫). Im Prozeß hat der Senat das Rubrum auf der Beklagtenseite zur Klarstellung ergänzt.
Der angefochtene Bescheid ist in der Sache rechtmäßig. Entgegen der Auffassung des SG sind die Beiträge des Klägers nicht nach dem halben Beitragssatz zu bemessen; es ist vielmehr der volle Beitragssatz maßgebend.
Nach § 55 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB XI beläuft sich der Beitragssatz für die Zeit vom 1. Januar 1995 bis zum 30. Juni 1996, um die es hier geht, auf 1 vH der beitragspflichtigen Einnahmen. § 55 Abs 1 Satz 2 SGB XI sieht als Ausnahme hierzu vor, daß der Beitragssatz für Personen, bei denen § 28 Abs 2 SGB XI Anwendung findet, die Hälfte des Beitragssatzes nach § 55 Abs 1 Satz 1 SGB XI beträgt. § 28 Abs 2 SGB XI lautet: "Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen." Die beiden letztgenannten Vorschriften sind im Gesetzgebungsverfahren vom Bundestags-Ausschuß für Arbeit und Sozialordnung in Art 1 § 24 und § 52 des Entwurfs eines Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) eingefügt (Beschlußempfehlung BT-Drucks 12/5920 S 34 und S 51) und wie folgt begründet worden (BT-Drucks 12/5952 S 39 und S 42, zu Art 1 § 24 und § 52), wobei § 20 des Entwurfs dem § 22 SGB XI entspricht: "Beihilfeberechtigte und Heilfürsorgeberechtigte, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, sind in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversicherte Mitglieder, wenn sie nicht von ihrem Befreiungsrecht nach § 20 Gebrauch gemacht haben. Sie erhalten von ihrem Dienstherrn keine Zuschüsse zu den Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung, sondern die Leistungen der Beihilfe und Heilfürsorge. Damit diese Personen ebenso wie Arbeitnehmer nur zur Hälfte mit Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung belastet werden, ist vorgesehen, daß einerseits die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung auf die Hälfte abgesenkt werden. Die Absenkung der Leistungen auf die Hälfte gilt auch für die beitragsfrei mitversicherten Angehörigen, die nach dem Beihilferecht berücksichtigungsfähig sind. Bei der Absenkung wird nicht danach differenziert, wie hoch der Beihilfesatz bei der jeweiligen Person ist. ..." (Ausschußbericht S 39). "Die Personen, die nach § 24 Abs 2 nur die halbe Leistung beziehen können, sollen auch nur mit einem halben Beitragssatz belastet werden" (Ausschußbericht S 42).
Beim Kläger ist § 55 Abs 1 Satz 2 iVm § 28 Abs 2 SGB XI nicht anzuwenden. Er ist in der Krankenversicherung freiwillig versichert und daher nach § 20 Abs 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig. Demgegenüber ist er selbst nicht beihilfeberechtigt, sondern nur berücksichtigungsfähiger Angehöriger. Dies hat das SG aufgrund des nordrhein-westfälischen Beihilferechts (§ 88 Satz 3 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen idF der Bekanntmachung vom 1. Mai 1981 ≪GV NW S 234≫; § 1 Abs 1 und § 2 Abs 1 Nr 1 Buchst a iVm § 3 Abs 1 Nr 3 der Beihilfeverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen vom 27. März 1975 ≪GV NW S 332≫ idF vom 19. Juni 1995 ≪GV NW S 580≫) festgestellt, das insoweit inhaltlich mit dem Beihilferecht des Bundes übereinstimmt (vgl Art 1 § 2 und § 3 Abs 1 Nr 2 BhV vom 10. Juli 1995 ≪GMBl 470≫).
Berücksichtigungsfähige Angehörige wie der Kläger haben nach dem Beihilferecht keinen eigenen Anspruch auf Beihilfe. Allerdings ist bei ihnen allein aus diesem Grunde ein "Anspruch auf Beihilfe" iS des § 28 Abs 2 SGB XI nicht abschließend zu verneinen. Denn von einem "Anspruch auf Beihilfe" spricht auch § 23 Abs 3 SGB XI (Pflicht zum Abschluß einer beihilfekonformen privaten Pflegeversicherung), obwohl danach in Betracht kommt, daß auch privat krankenversicherte Angehörige nur zum Abschluß einer anteiligen beihilfekonformen privaten Pflegeversicherung verpflichtet sind. Ferner soll nach der erwähnten Begründung zu § 28 Abs 2 und zu § 55 Abs 1 Satz 2 SGB XI die Absenkung der Leistungen auf die Hälfte auch für beitragsfrei mitversicherte berücksichtigungsfähige Angehörige gelten. Diese haben jedoch keinen eigenen Anspruch auf Beihilfe.
Nach dem genannten Ausschußbericht (BT-Drucks 12/5952 S 39) sollen andererseits die Leistungen nur bei solchen berücksichtigungsfähigen Angehörigen abgesenkt werden, die familienversichert sind. Denn unter "beitragsfrei versicherten Angehörigen" können nur die nach § 25 Abs 1 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung familienversicherten Angehörigen eines sozial pflegeversicherten Beamten verstanden werden, nicht hingegen solche, die nach § 20 Abs 1 Satz 2 Nrn 1 bis 8 oder 11 SGB XI oder nach § 20 Abs 3 SGB XI selbst versicherungspflichtig sind und daher nach § 25 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI nicht unter die Familienversicherung fallen. Wenn aber bei einem sozial pflegeversicherten Beamten die eigenständig versicherten Angehörigen von der Halbierung der Beiträge und Leistungen ausgenommen werden, muß das bei den selbst versicherten Angehörigen privat pflegeversicherter Beamten ebenfalls gelten. Für den Kläger als nach § 20 Abs 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung Versicherungspflichtigen kommt demnach eine Halbierung nach § 55 Abs 1 Satz 2 und § 28 Abs 2 SGB XI unabhängig davon nicht in Betracht, ob sein Vater in der sozialen oder in der privaten Pflegeversicherung versichert ist. Auch die folgenden Ausführungen zu den selbst sozial pflegeversicherten Angehörigen von sozial pflegeversicherten Beamten und Ruhestandsbeamten gelten in gleicher Weise für selbst sozial pflegeversicherte Angehörige von privat pflegeversicherten Beamten und Ruhestandsbeamten.
Der Zweck der Halbierungsregelung rechtfertigt ihre Anwendung auf den Kläger ebenfalls nicht. Er liegt darin, daß Personen, die in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis stehen (Beamte, Richter, Soldaten) und als freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind (§ 20 Abs 3 SGB XI), wie Arbeitnehmer nur zur Hälfte mit den Beiträgen belastet werden. Der Senat hat hierzu in dem genannten Urteil vom 6. November 1997 (12 RP 1/97) zunächst ausgeführt, inwiefern Arbeitnehmer nur zur Hälfte mit Beiträgen belastet sind und inwiefern das Gesetz ihnen die Beamten durch die Halbierungsregelung gleichstellt. Sodann hat der Senat in jenem Urteil dargelegt, inwiefern auch Rentner nur wie Arbeitnehmer beitragsmäßig belastet sind und daß der bei Beamten verfolgte Gleichstellungszweck auch auf Ruhestandsbeamte zutrifft. Der Zweck rechtfertigte jedoch in jenem Verfahren nicht die Anwendung der Halbierungsregelung auf die kranken- und pflegeversicherungspflichtige Klägerin, die berücksichtigungsfähige Ehefrau eines Ruhestandsbeamten war. Denn weil bei ihr bereits der Rentenversicherungsträger die eine Hälfte des Beitrags aus der Rente trug (§ 59 Abs 1 Satz 1 SGB XI iVm § 249a Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung ≪SGB V≫), war sie beitragsmäßig schon entlastet. Die zusätzliche Anwendung der Halbierungsregelung des § 55 Abs 1 Satz 2 iVm § 28 Abs 2 SGB XI hätte deren Zweck zuwider ein zweites Mal zu einer Entlastung geführt. Dieses gilt für typische Gruppen und viele der selbst in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Angehörigen von Beamten, nämlich für diejenigen von ihnen, die Arbeitnehmer oder Rentner sind (zu freiwillig krankenversicherten Rentnern Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 5/96).
Auf Personen wie den Kläger des vorliegenden Verfahrens trifft diese Begründung allerdings nicht zu. Er ist als minderjähriger Sohn eines Beamten weder Arbeitnehmer noch Rentner. Andererseits ist er auch nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei familienversichert, sondern hat sich in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert und ist deshalb nach § 20 Abs 3 SGB XI pflegeversicherungspflichtig. Solche Versicherte haben ihre Beiträge allein zu tragen (§ 59 Abs 4 Satz 1 SGB XI) und erhalten keinen Beitragszuschuß nach § 61 SGB XI oder § 106a des Sozialgesetzbuchs - Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI). Trotzdem werden auch sie nicht von der Zweckbestimmung der Halbierungsregelung erfaßt, weil sie lediglich für Beamte (und Ruhestandsbeamte) eine ähnliche Entlastung wie für Arbeitnehmer (und Rentner) vorsieht. Sie bezweckt demgegenüber nicht, Angehörigen, die selbst kranken- und pflegeversichert sind, eine Beitragsentlastung (mit Leistungshalbierung) als Ausgleich dafür zu verschaffen, daß sie im Gegensatz zu anderen selbst kranken- und pflegeversicherten Angehörigen von Beamten (Arbeitnehmern und Rentnern) eine solche Entlastung nicht haben. Vielmehr muß das gesetzlich geregelte Gefüge von Beitragsbelastungen der einzelnen Gruppen von selbst versicherten Angehörigen untereinander von der Halbierungsregelung unberührt bleiben. Deren Anwendung kann in der sozialen Pflegeversicherung nicht davon abhängig gemacht werden, ob der selbst versicherte Angehörige in der Krankenversicherung pflichtversichert oder freiwillig versichert und ob er jeweils beitragsmäßig entlastet ist oder nicht. Soweit Angehörige von Beamten eine eigene freiwillige Krankenversicherung unterhalten und deswegen nach § 20 Abs 3 SGB XI pflegeversicherungspflichtig sind, sie diese Folge ihrer Zugehörigkeit zur gesetzlichen Krankenversicherung in der Pflegeversicherung aber nicht hinnehmen wollen, können sie sich nach Maßgabe des § 22 SGB XI befreien lassen.
Die Regelung über die Familienversicherung (§ 25 SGB XI) spricht ebenfalls gegen die Anwendung der Halbierungsregelung auf selbst versicherte Angehörige. Diese beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen ist von der Versicherung eines Mitglieds (Stammversicherten) abgeleitet. Entsprechendes gilt für den beihilferechtlichen Schutz berücksichtigungsfähiger Angehöriger, der von der Beihilfeberechtigung des Beamten abhängt. In der sozialen Pflegeversicherung wird nach § 25 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI die abgeleitete Familienversicherung regelmäßig durch eine eigene Versicherung des Angehörigen ausgeschlossen, insbesondere auch durch eine eigene Pflichtversicherung als freiwillig Krankenversicherter. Damit wäre eine Verdrängung der eigenen Versicherung von Angehörigen durch die abgeleitete Berücksichtigungsfähigkeit des Beihilferechts unvereinbar.
Bei der gebotenen allgemeinen Betrachtungsweise gewährleistet die Versicherung der eigenständig versicherten berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu vollen Beiträgen und Leistungen einen umfassenden Versicherungsschutz auch für deren familienversicherte Ehegatten und Kinder, die ihrerseits beim beihilfeberechtigten Beamten oder Ruhestandsbeamten nicht berücksichtigungsfähig sind (zB Enkel, Schwiegersohn, Schwiegertochter des Beamten). Dieser Personenkreis würde im Pflegefall bei Anwendung des § 28 Abs 2 SGB XI entsprechend den Leistungen an den Stammversicherten nur die halbe Leistung erhalten, obwohl - anders als beim Stammversicherten und bei den berücksichtigungsfähigen Angehörigen - die Beihilfe die andere Hälfte der Leistung nicht erbringt. Der Umstand, daß für solche Sachverhalte in der Pflegeversicherung die krankenversicherungsrechtliche Regelung zum ausnahmsweisen Vorrang einer Versicherungspflicht als Student oder Praktikant gegenüber der Familienversicherung (§ 5 Abs 7 Satz 1 SGB V) nicht auf andere Tatbestände der Versicherungspflicht ausgedehnt worden ist, läßt darauf schließen, daß eigenständig versicherte berücksichtigungsfähige Angehörige von Beamten nicht unter die Halbierungsregelung fallen. Diese Begründung wird nicht dadurch entkräftet, daß der minderjährige Kläger des vorliegenden Verfahrens selbst noch keine Angehörigen hat, für die er eine Familienversicherung begründen könnte.
Hiernach ergibt sich als Systemabgrenzung zwischen dem vollen Schutz in der sozialen Pflegeversicherung einerseits und dem Schutz durch eine Verbindung von sozialer Pflegeversicherung und beamtenrechtlicher Beihilfe andererseits: Weisen Angehörige eine eigene Versicherung auf, ist diese und nicht die abgeleitete Berücksichtigungsfähigkeit in der Beihilfe maßgebend. Dieses trifft nach der vorliegenden Entscheidung zu, wenn das Kind eines Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert ist. Gleiches gilt, wenn die Ehefrau eines Beamten oder Ruhestandsbeamten als Rentnerin krankenversicherungspflichtig (Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 1/97) oder freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist (Urteil vom 6. November 1997 - 12 RP 5/96). Was gilt, wenn bei Angehörigen von Beamten eine eigene Versicherung mit einer eigenen Beihilfeberechtigung zusammentrifft, war hier nicht zu entscheiden. Dieses kommt etwa bei versicherungspflichtig beschäftigten Witwen oder Waisen verstorbener Beamter oder Ruhestandsbeamter vor.
Der Revision der Beklagten war stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Fundstellen
ZBR 1999, 357 |
ZTR 1998, 288 |
NZS 1998, 341 |
SozSi 1998, 277 |