Sommer, SGB V § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstversc ... / 2.2 Verbrechen/Vergehen oder vorsätzliche Handlung (Abs. 1)

2.2.1 Voraussetzungen

Rz. 6

Nach dem GR der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9.12.1988 zu § 52 SGB V besteht die Möglichkeit der Leistungsbeschränkung dann, wenn sich der Versicherte eine Krankheit

1. durch eine vorsätzliche (schädigende) Handlung (Rz. 7 f.) oder
2. während eines von ihm begangenen Verbrechens (Rz. 9) oder
3. während eines von ihm begangenen vorsätzlichen Vergehens (Rz. 10)

zugezogen hat. Bei einem begangenen Verbrechen oder bei einem vorsätzlichen Vergehen ist es nicht erforderlich, dass sich der Vorsatz auf die Krankheit selbst erstreckt.

Ein Kriterium für ein Vergehen bzw. Verbrechen ist ein Strafbefehl oder die Verurteilung durch das Amtsgericht etc.

Damit die Krankenkasse § 52 Abs. 1 anwenden kann, hat sie den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Verhalten des Versicherten bzw. dem Verbrechen und dem vorsätzlichen Vergehen einerseits und der Krankheit andererseits nachzuweisen.

Rz. 7

Zu a)

Die Voraussetzungen einer vom Versicherten vorsätzlich zugezogenen Krankheit und damit die Möglichkeit der Krankenkasse, den Versicherten an den Kosten der Krankenbehandlung zu beteiligen, liegen vor, wenn sich der Versicherte den Gesundheitsschaden bewusst zugefügt hat – und zwar auch dann, wenn der Versicherte das Ausmaß des sich daraus entwickelnden Gesundheitsschadens nicht beabsichtigte. Es genügt jedes zurechenbare aktive Tun oder Unterlassen, das zur Gesundheitsschädigung führt.

Unter einer vorsätzlichen Handlung i. S. d. § 52 Abs. 1 versteht man den "Willen zur Verwirklichung einer Handlung in Kenntnis aller seiner Tatumstände" (vgl. BGH, Urteil v. 5.5.1964, 1 StR 26/64). Die vorsätzliche Handlung i. S. d. § 52 Abs. 1 wird teilweise auch als vorsätzliche Begehung/Unterlassung definiert und zielt auf die Herbeiführung einer Vergiftung, Verletzung oder sonstigen Schädigung der eigenen ...