BE v. 17.06.2021: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 1 § 13 SGB V - Kostenerstattung

hier: Aktualisierung des Gemeinsamen Rundschreibens vom 26.9.2018 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V

Sachstand:

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Wird ein im BMV-Z vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen nach § 13 Abs. 3a Satz 1 oder Satz 4 SGB V nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 1 und 2 sowie Satz 4 1. Satzteil und Satz 5 1. Satzteil bis Satz 7 SGB V).

Mit dem GR v. 26.09.2018 zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V haben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zuletzt umfangreiche Hinweise zur Umsetzung gegeben. Dabei wurden nicht nur bisher relevante Rechtsprechungen des BSG berücksichtigt, sondern auch wesentliche Aussagen insbesondere zum Anwendungsbereich der von der Genehmigungsfiktion erfassten Leistungen, zu den Antragsbearbeitungsfristen, den Folgen der Genehmigungsfiktion, der Rücknahme von Verwaltungsakten bei Eintritt der Genehmigungsfiktion und zu den Voraussetzungen für die Kostenerstattung getroffen.

Der 1. Senat des BSG hatte mit Urteil vom 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R, seine bisherige Rechtsprechung, die Versicherten im Falle der Genehmigungsfiktion einen eigenständigen Naturalleistungsanspruch eingeräumt hatte, aufgegeben. Er vertritt seitdem die Auffassung, dass die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet. Sie vermittelt den Versicherten lediglich eine Rechtsposition sui generis, die zur Selbstbeschaffung der beantragten Leistung berechtigt und daher auch nur zu einem Anspruch auf Kostenerstattung führen kann. Der 1. Senat hatte im Weiteren ausgeführt, dass der Anspruch auf Kostenerstattung auch bei einer materiellen Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung besteht, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung gutgläubig war (Fortentwicklung der bisherigen Rechtsprechung zur "subjektiven Erforderlichkeit"). Zudem stellte der Senat klar, dass die Genehmigungsfiktion nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes hat, sodass die Krankenkasse auch nach Ablauf der in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen über den gestellten Leistungsantrag zu entscheiden und das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen hat.

Durch das "Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgungs-Gesetz – DVG)" vom 9.12.2019 (BGBl. I S.2563) wurde ein Anspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen gemäß § 33a SGB V eingeführt. Die Vorschrift regelt den Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit den in § 33a Abs. 1 SGB V definierten digitalen Gesundheitsanwendungen, deren Erstattungsfähigkeit entweder eine ärztliche Verordnung oder eine Genehmigung durch die Krankenkasse voraussetzt. Aufgrund des "Gesetzes zur Digitalisierung von Verwaltungsverfahren bei der Gewährung von Familienleistungen" vom 3.12.2020 (BGBl. I S. 2668) wurde die Regelung, elektronische Verwaltungsakte bekannt zu geben, mit Wirkung vom 10.12.2020 erneut modifiziert.

Das GR wurde insbesondere an die aktuelle BSG-Rechtsprechung vom 26.5.2020 angepasst und um die für die Genehmigungsfiktion relevanten Regelungen des "Digitale-Versorgungs-Gesetz – DVG" und des "Gesetzes zur Digitalisierung von Verwaltungsverfahren bei der Gewährung von Familienleistungen" ergänzt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer/-innen vertreten einvernehmlich die Auffassung, dass aufgrund der BSG-Rechtsprechung vom 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R, und zahlreich zwischenzeitlich eingetretener gesetzlicher Änderungen eine Anpassung des GR zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V erforderlich ist.

Das GR zu den zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V wurde entsprechend aktualisiert und löst das bisherige i.d.F. vom 18./19.3.2...