BE v. 18./19.06.2019: Leistungs- und Beziehungsrecht

TOP 1 Terminservice- und Versorgungsgesetz

hier: Gemeinsames Rundschreiben zu leistungsrechtlichen Auswirkungen

Sachstand:

Am 10.5.2019 wurde das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) im Bundesgesetzblatt (BGBl. I Nr. 18, S. 646 ff.) veröffentlicht und ist in wesentlichen Teilen ab Tag nach der Verkündigung, demnach dem 11.5.2019, in Kraft getreten.

Von den Änderungen im TSVG sind auch vielfältige Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung betroffen. Von diesen gesetzlichen Änderungen haben insbesondere folgende leistungsrechtlich Relevanz:

• § 13 SGB V – Kostenerstattung,
• § 27a SGB V – Künstliche Befruchtung,
• § 39 SGB V – Krankenhausbehandlung,
• § 40 SGB V – Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
• § 44 SGB V – Krankengeld,
• § 46 SGB V – Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld,
• § 48 SGB V – Dauer des Krankengeldes,
• § 49 SGB V – Ruhen des Krankengeldes,
• § 50 SGB V – Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes,
• § 51 SGB V – Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe,
• § 55 SGB V – Leistungsanspruch,
• § 73 SGB V – Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung,
• § 74 SGB V – Stufenweise Wiedereingliederung sowie
• § 295 SGB V – Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen.

Fraglich war, inwieweit die gesetzlichen Neuerungen einer weiteren Diskussion und Auslegung bedürfen, um eine einheitliche praktische Umsetzung der Gesetzesänderungen zu gewährleisten. Eine Erörterung der Thematik in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht war daher angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer vertreten einheitlich die Auffassung, dass die durch das TSVG eingeführten gesetzlichen Änderungen einer weitergehenden Diskussion und Auslegung bedürfen. Zur Sicherstellung einer einheitlichen praktischen Umsetzung werden die leistungsrechtlichen Änderungen sowie die in der Beratung erzielten Ergebnisse in einem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zu leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung – Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) zusammengefasst. Das gemeinsame Rundschreiben ist als Anlage beigefügt.

Da zu einzelnen Vorschriften zum Teil schon von den dafür zuständigen Fachbereichen Aussagen zu den gesetzlichen Änderungen erfolgt sind (z. B. mit Rundschreiben 2019/200 des GKV-Spitzenverbandes zu den Auswirkungen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes [TSVG] auf die Genehmigungsverfahren für Heilmittel vom 12.4.2019) oder entsprechende Beratungen in den dafür zuständigen Fachkreisen erfolgen, haben sich die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer darauf verständigt, sich im Gemeinsamen Rundschreiben zu leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung – Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) auf die in der Zuständigkeit der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht liegenden Themen zu beschränken. Die gesetzlichen Änderungen zu den §§ 44, 46, 49, 51, 73 und 295 SGB V werden nur der Vollständigkeit halber im Gemeinsamen Rundschreiben aufgeführt, da die ausführliche Darstellung im "Gemeinsamen Rundschreiben zum Krankengeld nach § 44 SGB V und zum Verletztengeld nach § 45 SGB VII" (siehe Besprechungsergebnis zu TOP 6 der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 18./19.6.2019) erfolgt.

Offen gebliebene gemeinsame Umsetzungsfragen werden in den routinemäßigen Besprechungen des GKV-Spitzenverbandes mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.

Anlage

TOP 2 § 13 SGB V - Kostenerstattung

hier: Aktualisierung des Gemeinsamen Rundschreibens vom 26.9.2018 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V

Sachstand:

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Wird ein im BMV-Z vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen nach § 13 Abs. 3a Satz 1 oder Satz 4 SGB V nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hier...