BE v. 19.11.2019: GKV Fachkonferenz Beiträge / TOP 3 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft nach § 191 Nr. 4 SGB V

hier: Beginn des 6-Monats-Zeitraums

Sachverhalt:

Nach § 191 Nr. 4 SGB V endet eine freiwillige Mitgliedschaft mit Ablauf eines Zeitraums von mindestens 6 Monaten rückwirkend ab dem Beginn dieses Zeitraums, in dem für die Mitgliedschaft keine Beiträge geleistet wurden, das Mitglied und familienversicherte Angehörige keine Leistungen in Anspruch genommen haben und die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder einen Wohnsitz noch einen gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermitteln konnte.

Die Grundsätzlichen Hinweise des GKV-Spitzenverbandes "Obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V" vom 14.12.2018 definieren im Abschnitt 4.3.2.1 den Grundsatz, wonach der nach § 191 Nr. 4 SGB V maßgebliche 6-monatige Zeitraum durch die erste fehlende Beitragszahlung ausgelöst wird. Hierbei ist nur von Bedeutung, dass an einem bestimmten Fälligkeitstag erstmalig keine Beiträge gezahlt wurden. Irrelevant ist, für welchen Monat die Beiträge fällig waren. Der maßgebliche Zeitraum beginnt an dem Tag, der dem Fälligkeitstermin folgt.

In der Praxis stellt sich die Frage nach dem Beginn dieses Zeitraumes in den Fallkonstellationen, in denen das Mitglied zu keinem Zeitpunkt die Beiträge für die freiwillige Mitgliedschaft zahlt, obwohl die Krankenkasse bei der Klärung des Zustandekommens der obligatorischen Anschlussversicherung mindestens einmalig nachweislich einen Kontakt mit dem Mitglied herstellen kann, aus dem sein fortbestehender Aufenthalt in Deutschland hervorgeht, und erst anschließend zur Erkenntnis gelangt, dass weder der Wohnsitz noch der gewöhnliche Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches feststellbar ist.

Ergebnis:

Der hier zur Beurteilung stehende Sachverhalt ist im Hinblick auf die fehlende Beitragszahlung vergleichbar mit den Fallkonstellationen, in denen die obligatorische Anschlussversicherung ausschließlich aufgrund der Leistungsinanspruchnahme durch das ehemalige Mitglied bzw. seine zuletzt familienversicherte Angehörige zustande kommt (vgl. Abschnitt 4.2.1 in den vorgenannten Grundsätzlichen Hinweisen). Für den Beginn des 6-Monats-Zeitraums i.S.d. § 191 Nr. 4 SGB V wird hierbei auf die fehlende Beitragszahlung am ersten der Leistungsinanspruchnahme folgenden Fälligkeitstermin abgestellt (vgl. entsprechendes Beispiel im Abschnitt 4.3.2.1 der Grundsätzlichen Hinweise). Nach dieser Maßgabe wird der 6-Monats-Zeitraum in dem hier zur Bewertung stehenden Sachverhalt durch die fehlende Beitragszahlung am ersten dem letzten nachgewiesenen Kontakt mit dem Mitglied folgenden Fälligkeitstermin ausgelöst.

Praxis-Beispiel

Das Mitglied scheidet mit Ablauf des 28.2.2019 aus der Versicherungspflicht aus. Im Rahmen der Ermittlungen zwecks Feststellung der Weiterversicherung des Betroffenen kann die Krankenkasse in einem am 23.5.2019 geführten Telefonat mit dem Mitglied, das ordnungsgemäß dokumentiert wurde, in Erfahrung bringen, dass sich das Mitglied weiterhin im Geltungsbereich des SGB befindet. Auf dieser Grundlage wird ab dem 1.3.2019 eine Versicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V begründet. Der Beitragsbescheid wird am 25.6.2019 versandt; aufgrund fehlender Mitwirkung erfolgt eine Beitragsfestsetzung auf Grundlage der Beitragsbemessungsgrenze. Hindernisse bei der Postzustellung werden der Krankenkasse zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt. Nachdem die Beitragszahlung ausbleibt und entsprechende Mahnungen mit einem Unzustellbarkeitsvermerk zurückgesandt werden, unternimmt die Krankenkasse weitere Ermittlungsaktivitäten zur Feststellung des Wohnsitzes bzw. gewöhnlichen Aufenthalts des Mitglieds. Nachdem diese erfolglos ausgeschöpft wurden, stellt die Krankenkasse die Ermittlungen gemäß § 5 der Einheitlichen Grundsätze zu den Ermittlungspflichten der Krankenkassen nach § 188 Abs. 5 SGB V des GKV-Spitzenverbandes am 7.10.2019 ein und hat anschließend die Voraussetzungen des § 191 Nr. 4 SGB V zu prüfen.

Beurteilung:

Der 6-Monats-Zeitraum im Sinne des § 191 Nr. 4 SGB V wird durch die fehlende Beitragszahlung am ersten Fälligkeitstermin nach dem letzten nachgewiesenen Kontakt mit dem Mitglied ausgelöst, der am 23.5.2019 stattgefunden hat. Die grundsätzlich am 15.6.2019 (= Samstag) bestehende Fälligkeit verschiebt sich auf den 17.6.2019. Der 6-Monats-Zeitraum verläuft vom 18.6.2019 bis 17.12.2019.