BE v. 22./23.01.2008: Leistungsrecht / TOP 6 § 52 SGB V – Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

Sachstand:

Nach § 52 Abs. 2 SGB V hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen, wenn diese sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme zugezogen haben. Ferner ist das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurück zu fordern. Im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9. März 2007 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-WSG ist zu § 52 SGB V unter Ziffer 5 ausgeführt, dass bei der Frage der Angemessenheit der versichertenbezogenen Kostenbeteiligung insbesondere die Leistungsaufwendungen, die finanzielle Leistungsfähigkeit und Unterhaltspflichten zu berücksichtigen sind.

Im Interesse einer einheitlichen Kassenpraxis wird es für si nnvoll erachtet, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen allgemein anwendbare Hinweise für die Umsetzung des § 52 Abs. 2 SGB V erarbeiten.

Besprechungsergebnis:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen stellen fest, dass jeder Fall nach § 52 Abs. 2 SGB V individuell zu regeln ist. Hierbei hat die Krankenkasse eine Ermessensentscheidung zu treffen. Ungeachtet der damit verbundenen Schwierigkeiten besteht die Notwendigkeit, die betreffenden Versicherten über ihren zu erwartenden Kostenanteil zu informieren.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen halten es für vertretbar, dass von den Versicherten grundsätzlich ein 50%iger Eigenanteil an den Behandlungs- und Nebenkosten gefordert wird, soweit nicht auf Grund der der Krankenkasse bereits bekannten Verhältnisse ein anderer Prozentsatz angemessen erscheint.

Bedarf es einer anderen Entscheidung über die Höhe des Eigenanteils des Versicherten, kann diese unter Berücksichtigung der nachstehenden Hinweise getroffen werden.

1. Bestimmung einer kalenderjährlichen (nicht behandlungsbezogenen) Zumutbarkeitsgrenze für außergewöhnliche Belastungen entsprechend § 33 Abs. 3 des Einkommensteuergesetzes. Dementsprechend beträgt die jährliche Zumutbarkeitsgrenze bei einem Einkommen von

   1. bis 15.340,– EUR

      5 % des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,

      4 % des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,

      2 % des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,

      1 % des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern;

   2. über 15.340,– EUR bis 51.130,– EUR

      6 % des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,

      5 % des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,

      3 % des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,

      1 % des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern;

   3. über 51.130,– EUR

      7 % des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,

      6 % des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,

      4 % des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,

      2 % des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern.

2. Eine fallbezogene Deckelung der Zumutbarkeitsgrenze erfolgt nicht.
3. Bei der Ermittlung des maßgeblichen Einkommens wird entsprechend § 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V das Einkommen des Mitgliedes und ggf. des Ehegatten bzw. Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes und der haushaltsangehörigen Kinder zugrunde gelegt, welches auch bei der Anwendung der Härtefallregelung des § 62 SGB V zu berücksichtigen ist (vgl. gemeinsames Rundschreiben "Einnahmen zum Lebensunterhalt"). Demgemäß werden auch SGB II- und SGB XII-Leistungen in ihrer tatsächlichen Höhe berücksichtigt (§ 62 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V bleibt unbeachtlich). Eine Ermittlung und Berücksichtigung von eventuellem Vermögen erfolgt nicht. Zum Ansatz gelangt das Vorjahreseinkommen, sofern nicht bei negativer Entwicklung das aktuelle Einkommen zu ermitteln und he ranzuziehen ist.

Hinsichtlich des Versagens bzw. der Rückforderung von Krankengeld sprechen sich die Spitzenverbände für eine Anlehnung an § 54 Abs. 4 SGB I aus, d. h., das Krankengeld kann oberhalb der Pfändungsfreigrenze versagt bzw. zurückgefordert werden; bei im gleichen Monat bezogenen anderen Einkünften wie z. B. Arbeitsentgelt ggf. also in voller Höhe.