BE v. 22./23.09.2008: Leistungsrecht / TOP 1 Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel;

hier: Auswirkungen des Urteils des Bundessozialgerichtes vom 19. September 2007 - B 1 KR 39/06 R -

Sachstand:

In der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 6./7. Mai 2008 wurde sich darauf verständigt, dass unter Berücksichtigung des Urteils des Bundessozialgerichts vom 19. September 2007 - B 1 KR 39/06 R - die gesamten Kosten der Krankenhausbehandlung bei einem Kassenwechsel nach den insgesamt im Krankenhaus verbrachten Kalendertagen anteilig auf die beteiligten Krankenkassen aufzuteilen sind. Dies gilt unabhängig davon, ob sich die Kosten ggf. aus DRG-Fallpauschalen, sonstigen Entgelten/Zuschlägen oder belegungsbezogenen Entgelten nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer zusammensetzen. Im Falle einer Verlegung in eine andere stationäre Einrichtung wird der Tag der Verlegung - analog der Zuzahlungsregelung - dem stationären Aufenthalt in der Einrichtung zu¬geordnet, die den Versicherten aufnimmt.

Die gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel vom 9. Oktober 2002 in der Fassung vom 24. Juli 2003 ist insoweit zum Teil überholt, weshalb sich die Spitzenverbände der Krankenkassen auf eine Überarbeitung verständigt haben.

Es stellt sich im Weiteren die Frage, wie in diesem Zusammenhang mit vor- bzw. nachstationären Behandlungen umzugehen ist. Nach § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 Krankenhausentgeltgesetz darf zusätzlich zu einer Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur dann berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Sie darf also nur dann gesondert abgerechnet werden, wenn nach einer vorstationären Behandlung keine stationäre Aufnahme erfolgt. Soweit und solange vor- bzw. nachstationäre Behandlungen nicht gesondert vergütet werden, sind deren Diagnosen und Prozeduren jedoch bei der Gruppierung und der Abrechnung der zugehörigen vollstationären Behandlung zu berücksichtigen (Neugruppierung); dies gilt nicht für Diagnosen und Prozeduren im Rahmen belegärztlicher Leistungen. Ergibt sich aus der Neugruppierung eine andere Fallpauschale, ist diese für die Abrechnung sowie für weitere Prüfungen maßgeblich (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 5 und 6 Fallpauschalenvereinbarung 2008).

Vor diesem Hintergrund war eine Erörterung im Kreise der Leistungsreferenten/-innen der Spitzenverbände der Krankenkassen angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Hinsichtlich der Verfahrensweise einer Leistungsabgrenzung im Zusammenhang mit vor- bzw. nachstationären Behandlungen soll wie folgt verfahren werden:

1. Vor- bzw. nachstationäre Behandlungen werden nicht gesondert berechnet.

   Vor- und nachstationäre Behandlungszeiten werden bei der Bestimmung des Kostenanteils der beteiligten Krankenkassen für die stationäre Behandlung nicht berücksichtigt. Dementsprechend erfolgt beim Kassenwechsel keine (fiktive) Aufteilung der Kosten für die vor- oder nachstationäre Behandlung; und zwar unabhängig vom Zeitpunkt des Kassenwechsels.

2. Vorstationäre Behandlung wird gesondert berechnet (eine stationäre Behandlung hat also nicht stattgefunden).

   Anmerkung

   Nach § 1 der gemeinsamen Empfehlung der DKG und Spitzenverbände der Krankenkassen über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V wird pro Fall eine Pauschale gezahlt. Zusätzlich kann ggf. eine Kostenpauschale für Leistungen mit bestimmten medizinisch-technischen Großgeräten anfallen.

   Beim Kassenwechsel während der vorstationären Behandlung ist/sind die Pauschale(n) durch die Anzahl der Tage der vorstationären Behandlung zu teilen und den Kassen entsprechend dem Verhältnis der Behandlungstage, an denen eine Versicherung besteht, zuzuordnen.

3. Nachstationäre Behandlung wird gesondert berechnet.

   Anmerkung

   Nach § 2 der gemeinsamen Empfehlung der DKG und Spitzenverbände der Krankenkassen über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V wird pro Behandlungstag eine Pauschale gezahlt. Zusätzlich kann ggf. eine Kostenpauschale für Leistungen mit bestimmten medizinisch-technischen Großgeräten anfallen.

   Beim Kassenwechsel vor Beginn der nachstationären Krankenhausbehandlung sind die gesamten Kosten der nachstationären Krankenhausbehandlung von der Krankenkasse zu tragen, bei der in der Zeit der nachstationären Behandlung das Versicherungsverhältnis besteht. Beim Kassenwechsel während der nachstationären Behandlung erfolgt eine Zuordnung der tageweisen Fallpauschale für die nachstationäre Behandlung entsprechend der Versicherung am Behandlungstag. Ggf. erfolgt zusätzlich eine anteilige Aufteilung der Pauschale für medizinisch/technische Großgeräte entsprechend dem Verhältnis der Behandlungstage, an denen eine Versicherung besteht, unter Zugrundelegung der Dauer der nachstationären Behandlung.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen verabschieden die als A...