Beitragszuschuss: Anspruchsvoraussetzungen / 2 Privat Krankenversicherte

Privat Kranken- und/oder Pflegeversicherte tragen den Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung grundsätzlich allein.

Den Beitragszuschuss bei Versicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) erhalten ausschließlich Arbeitnehmer, die

• nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei oder
• nach Vollendung des 55. Lebensjahres^[1] versicherungsfrei oder
• auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit wurden.

Ein Anspruch auf Beitragszuschuss besteht dagegen nicht für Personen, die aus anderen Gründen krankenversicherungsfrei sind.

[1] § 6 Abs. 3a SGB V.

2.1 Beitragszuschuss für Familienangehörige

2.1.1 Gewährung bei Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Der Beitragszuschuss ist auch für die private Krankenversicherung der Familienangehörigen zu gewähren, wenn diese Familienangehörigen Anspruch auf die kostenlose Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung hätten. Dazu zählen beispielsweise die Ehefrau und Kinder sowie Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz.

2.1.2 Anspruchsvoraussetzungen

Der Anspruch auf den Beitragszuschuss besteht nur, wenn Vertragsleistungen beansprucht werden können, die der Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.

Anspruchsbegründend ist jeweils die Versicherung zugunsten des Arbeitnehmers bzw. ggf. zusätzlich seiner Angehörigen. Die Voraussetzungen für den Beitragszuschuss sind also auch dann erfüllt, wenn nicht der Arbeitnehmer selbst, sondern z. B. seine Ehefrau den Versicherungsvertrag abgeschlossen hat.

Der Beschäftigte muss nicht alle seine Familienangehörigen und Lebenspartner in den Vertrag mit aufgenommen haben. Die Mitversicherung wird nur für Angehörige gefordert, für die im Falle einer gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf Familienversicherung geltend gemacht werden könnte. Es ist nicht erforderlich, dass die private Krankenversicherung des Angehörigen bei dem gleichen privaten Krankenversicherungsunternehmen besteht wie die des Arbeitnehmers, der den Beitragszuschuss geltend machen will. Auch in diesen Fällen sind die Aufwendungen für den Familienangehörigen zuschussfähig.

2.2 Kein erweiterter Anspruch auf Beitragszuschuss für Familienangehörige

Es besteht kein erweiterter Anspruch auf den Beitragszuschuss, wenn beide Ehegatten als Arbeitnehmer privat versichert sind und der eine Ehegatte während der Mutterschutzfristen^[1] oder wegen Elternzeit kein Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung mehr erhält. Für die weiterlaufende PKV-Versicherung des vorübergehend nicht mehr tätigen Ehegatten kann der andere Ehegatte keinen zusätzlichen Beitragszuschuss beanspruchen. Hier ist § 10 Abs. 1 Satz 4 SGB V zu beachten. Danach können Ehegatten während der Mutterschutzfristen nach § 3 Abs. 1 und 2 MuSchG sowie während der Elternzeit nicht familienversichert werden, wenn zuletzt vor diesen Zeiträumen keine gesetzliche Versicherung bestand.

Wenn beide Ehegatten in der PKV versichert sind, ist bei der Prüfung, ob für die Beiträge für selbst versicherte Kinder des privat versicherten Arbeitnehmers ein Zuschuss gezahlt werden kann, ein Vergleich anzustellen, ob die Familienversicherung für das Kind nach § 10 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen wäre.

[1]

S. Mutterschutz.

2.3 Anforderungen an das Versicherungsunternehmen

Neben den Voraussetzungen für den Anspruch auf einen Beitragszuschuss für Familienangehörige werden auch an das Versicherungsunternehmen Anforderungen gestellt. Dieses muss:

• die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betreiben,
• einen Basistarif^[1] anbieten,
• sich verpflichten, soweit es über versicherte Personen im brancheneinheitlichen Standardtarif verfügt^[2], die in Bezug auf den Standardtarif genannten Pflichten einzuhalten,
• den überwiegenden Teil der Überschüsse zugunsten der Versicherten verwenden,
• auf das ordentliche Kündigungsrecht seitens des Versicherungsunternehmens verzichten und
• die Krankenversicherung nicht mit anderen Versicherungssparten zusammen betreiben, wenn das Versicherungsunternehmen seinen Sitz in der Bundesrepublik Deutschland hat.

Allerdings bleibt es für die ausländischen Krankenversicherungsunternehmen bei der Voraussetzung, dass die Leistungen des ausländischen Krankenversicherungsunternehmens denen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen müssen.

Wichtig

Kein Beitragszuschuss für Zusatzversicherungen

Für eine Krankenhaustagegeldversicherung oder eine Versicherung, die die Behandlung/Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer beinhaltet, sind keine Zuschüsse zu zahlen. Derartige Versicherungen beinhalten Leistungen, die nicht den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Leistet ein Arbeitgeber in diesen Fällen dennoch einen Beitragszuschuss, handelt es sich dabei um einen geldwerten Vorteil. Aus dem geldwerten Vorteil sind wiederum Beiträge zu entrichten.^[3]

[1] § 112 Abs. 1a VAG.

[2] § 257 Abs. 2a SGB V in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung.

[3]

S. Geldwerter Vorteil.

2.4 Familienangehörige mit freiwilliger Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung

In einer privaten Krankenversicherung versicherte Arbeitnehmer können von ihrem Arbeitgeber für die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versicherten Angehörigen keinen Beitragszuschuss verlangen. Dies besagt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.^[1] In der Vergangenheit wurden Beitr...