BSG Beschluss vom 01.03.2023 - B 6 KA 11/22 B

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Beschluss des BSG vom 1.3.2023 - B 6 KA 10/22 B, der vollständig dokumentiert ist.

Verfahrensgang

SG für das Saarland (Urteil vom 25.06.2019; Aktenzeichen S 2 KA 45/17)

LSG für das Saarland (Urteil vom 09.02.2022; Aktenzeichen L 3 KA 2/19)

Tenor

Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 9. Februar 2022 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert wird auf 2 188 445,60 Euro festgesetzt.

Gründe

I. Im Streit stehen sachlich-rechnerische Berichtigungen der Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale 4/2012 bis 2/2016.

Die Klägerin ist eine fach- und versorgungsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von vier Ärzten und betreibt in S ein Dialysezentrum. Im streitgegenständlichen Zeitraum waren in der Praxis die Fachärztin für Allgemeinmedizin S und die Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie D, M und G tätig. Bei der Honorarfestsetzung berücksichtigte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) ua erbrachte Leistungen nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 13610 (Zusatzpauschale ärztliche Betreuung bei Hämodialyse als Zentrums- bzw Praxishämodialyse, Heimdialyse oder zentralisierter Heimdialyse, oder bei intermittierender Peritonealdialyse ≪IPD≫, einschließlich Sonderverfahren ≪z.B. Hämofiltration, Hämodiafiltration nach der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V≫) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä).

Aufgrund einer Anzeige von H, der bis zum 31.12.2010 in der Praxis der Klägerin in gemeinsamer Berufsausübung tätig war und über die Mitnahme dessen Versorgungsauftrags ein langjähriger Rechtsstreit geführt wurde (vgl Urteil des Senats vom 15.3.2017 - B 6 KA 18/16 R - SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr 11; Beschluss des BVerfG vom 15.8.2018 - 1 BvR 1780/17 und 1781/17 - juris), nahm die Staatsanwaltschaft S Ermittlungen gegen die Klägerin wegen des Verdachts der kontinuierlichen Falschabrechnung der GOP 13610 EBM-Ä auf. Das staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren ist zwischenzeitlich nach § 170 Abs 2 StPO eingestellt.

Die beklagte KÄV berichtigte die Honorarbescheide der Klägerin für die Quartale 4/2012 bis 2/2016, setzte die Honoraransprüche jeweils unter Berücksichtigung eines Kürzungsbetrags nach einer Quote von 22,55 % des Gesamthonorars neu fest und forderte für diese Quartale 2 188 445,60 Euro zurück (Bescheid vom 3.1.2017). Auch für die Quartale 3/2011 bis 3/2012 berichtigte die Beklagte die Honoraransprüche; diese Quartale sind Gegenstand des Verfahrens B 6 KA 10/22 B. Die Ermittlungen hätten ergeben, dass M im streitgegenständlichen Zeitraum regelmäßig nur im Zwei-Wochen-Rhythmus am Wochenende in der Praxis der Klägerin anwesend gewesen sei. Dies habe eine Auswertung seiner Hotelübernachtungen vor Ort ergeben. Trotzdem sei beispielsweise an sämtlichen Tagen des Quartals 4/2011 die Lebenslange Arztnummer (LANR) von M in Ansatz gebracht worden. Damit habe die Klägerin gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung verstoßen.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein, den sie ua damit begründete, dass es für die Abrechnung der GOP 13610 EBM-Ä nicht auf die persönliche Anwesenheit eines Arztes ankomme, da diese GOP als Zusatzpauschale keine konkrete ärztliche Leistung voraussetze. Nachdem die Klägerin beim SG einstweiligen Rechtsschutz beantragt hatte (S 2 KA 3/17 ER) und das SG im Erörterungstermin Zweifel an der inhaltlichen Bestimmtheit des Bescheids vom 3.1.2017 geäußert hatte, erließ die Beklagte am 20.3.2017 einen geänderten Bescheid. Die Neufestsetzung des Honorars war nunmehr für die jeweiligen Quartale explizit aufgeführt. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte als unbegründet zurück (Widerspruchsbescheid vom 30.11.2017). Die Klägerin habe regelhaft vorsätzlich die ärztlichen Leistungen der BAG mit der falschen LANR gekennzeichnet. Es sei von einem systematischen Abrechnungsbetrug auszugehen, der sich über mehrere Quartale erstrecke.

Auf die hiergegen von der Klägerin erhobenen Klage hat das SG die angefochtenen Bescheide aufgehoben (Urteil vom 25.6.2019). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 9.2.2022). Gehe man von der tatsächlichen Annahme der Beklagten zur Abrechnungspraxis der Klägerin aus, seien die Abrechnungen für die streitigen Quartale "zwar unrichtig" gewesen, da die Leistungen "wohl" mit unzutreffenden LANR gekennzeichnet gewesen seien. Der Senat brauche jedoch nicht zu klären, ob die Klägerin tatsächlich unzutreffende LANR verwendet habe und die Beklagte ohne Bindung an die hier gegebenenfalls noch anzuwendende Vierjahresfrist und ohne Bindung an die Abrechnungssammelerklärung zur Schätzung des Honorars berechtigt gewesen sei. Denn trotz einer möglicherweise nicht ordnungsgemäßen Abrechnung scheide eine Rückforderung des Honorars aus Gründen der Verhältnismäßigkeit in Verbindung mit dem auch im Verwaltungsrecht anzuwendenden Grundsatz von Treu und Glauben aus.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Beklagte Rechtsprechungsabweichungen und die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG).

II. A. Die Beschwerde der Beklagten bleibt ohne Erfolg.

1. Soweit die Beklagte eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, hat die Beschwerde keinen Erfolg. Eine grundsätzliche Bedeutung der aufgeworfenen Fragen besteht nicht.

Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).

a) Die Beklagte hält zunächst die folgende Rechtsfrage für klärungsbedürftig:

"ob eine bundesrechtliche Verpflichtung zur Kennzeichnung erbrachter Leistungen in der Honorarabrechnung mit der lebenslangen Arztnummer des leistungserbringenden Arztes in einer arztgruppengleichen Berufsausübungsgemeinschaft besteht?"

Sie führt hierzu in der Beschwerdebegründung ergänzend aus: Zwar sei es in der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24) geklärt, dass die Angabe einer falschen Arztnummer als schwerwiegende Verletzung der Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung zu qualifizieren sei. Nicht entschieden sei dagegen die Frage, ob bei einer fachgruppengleichen BAG bzw bei mehreren fachgruppengleichen Ärzten in einer BAG in der Honorarabrechnung die Leistungen mit der LANR desjenigen Arztes gekennzeichnet werden müssten, der die Leistungen tatsächlich erbracht hat, oder ob insoweit die Kennzeichnung mit der LANR irgendeines zur Leistungserbringung berechtigten Arztes der BAG aufgrund deren Betrachtung als Einheit ausreichend sei. Auch das LSG sei diesbezüglich von einer "unklaren Rechtslage" ausgegangen (vgl Beschwerdebegründung S 15).

Eine grundsätzliche Bedeutung dieser aufgeworfenen Frage besteht auch unter Berücksichtigung des Beschwerdevorbringens nicht. Die Frage ist nicht entscheidungserheblich. Das LSG hat schon keine Feststellung dahingehend getroffen, ob und wann M an den Dialysetagen in der Praxis der Klägerin anwesend gewesen ist und ob und in welchen Fällen Leistungen mit der LANR von M gekennzeichnet worden sind, die er nicht selbst erbracht hat. Diese Fragen hat das Berufungsgericht vielmehr offengelassen. Das LSG hat zunächst - hypothetisch - den von der Beklagten behaupteten Sachverhalt hinsichtlich der Präsenz von M und der Kennzeichnung von Leistungen mit dessen LANR auch bei Abwesenheit als wahr unterstellt und die Verpflichtung zur Kennzeichnung erbrachter Leistungen mit der LANR des leistungserbringenden Arztes in einer arztgruppengleichen BAG bejaht. Dies wird deutlich, soweit das LSG ausführt: "Geht man von den tatsächlichen Annahmen der Beklagten zur Abrechnungspraxis der Klägerin aus, so waren die Abrechnungen … zwar unrichtig" (Urteilsumdruck S 36), "Ausgehend von den tatsächlichen Annahmen der Beklagten über die Modalitäten der Abrechnung sind aber wohl die formalen Anforderungen an die Abrechnung der Leistungen … nicht erfüllt worden" (Urteilsumdruck S 38), "Ausgehend von den tatsächlichen Annahmen der Beklagten und den dargestellten rechtlichen Erwägungen wäre es damit zu unzulässigen Abrechnungen gekommen, die einer Vergütung der betroffenen Leistungen auch entgegenstehen würden" (Urteilsumdruck S 47) und "Es steht wohl nicht in Frage, dass grundsätzlich auch bei fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften eine Kennzeichnungspflicht mit der zutreffenden LANR besteht …" (Urteilsumdruck S 41). Auf dieser Basis hat das LSG sodann die Voraussetzungen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung geprüft. Zutreffend ist, dass sich das LSG dabei auch mit der Frage der Kennzeichnung mit der LANR eines am Dialysetag nicht anwesenden Arztes und der Auswirkung auf die "Richtigkeit" der Abrechnung befasst hat. Jedoch hat es die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung im Ergebnis unabhängig davon verneint, weil selbst bei Annahme eines Verstoßes der Klägerin gegen Abrechnungsbestimmungen eine Rückforderung des Honorars "aus Gründen der Verhältnismäßigkeit in Verbindung mit dem auch im Verwaltungsrecht anwendbaren Grundsatz von Treu und Glauben" ausscheide (vgl Urteilsumdruck S 48).

Im Übrigen geht auch der Senat für die Zeit seit der Einführung der LANR zum 1.7.2008 (vgl § 37a Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte) davon aus, dass grundsätzlich auch bei fachgebietsgleichen BAGen eine arztbezogene Kennzeichnungspflicht mit der LANR besteht (vgl bereits BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 46/17 R - BSGE 126, 96 = SozR 4-2500 § 103 Nr 25, RdNr 30). Die LANR ermöglicht eine Zuordnung jeder einzelnen Behandlungsmaßnahme zu einem bestimmten Arzt. Dies erlaubt den KÄVen, neben der Einhaltung der Fachgebietsgrenzen auch zB die Einhaltung der Plausibilitätsgrenzen zu überprüfen.

b) Die Beklagte hält weiterhin die folgenden Fragen für grundsätzlich bedeutsam:

"ob die Kennzeichnung einer Leistung in der Honorarabrechnung mit der LANR eines Vertragsarztes einer BAG, der die Leistungen nicht erbracht hat, als Verstoß gegen eine formale Abrechnungsregel zu qualifizieren ist, dem im Sinne einer Differenzierung zwischen den Ebenen der Leistungserbringung und der Leistungsabrechnung im Rahmen einer Verhältnismäßigkeitsprüfung bei im Übrigen ordnungsgemäßer Leistungserbringung nur geringes Gewicht zur Rechtfertigung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zukommt?"

"ob die Kennzeichnung einer Leistung in der Honorarabrechnung mit der LANR eines Vertragsarztes einer BAG, der die Leistungen nicht erbracht hat, mangels hinreichend transparenter Regelungen erst dann im Sinne des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes die Aufhebung der Honorarbescheide und die Honorarrückforderung rechtfertigen kann, wenn die dahingehende rechtliche Verpflichtung sich in der tatsächlichen Rechtspraxis und der Rechtsprechung bereits durchgesetzt hat?"

"ob sich aus dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) in entsprechender Anwendung im Vertragsarztrecht während eines laufenden staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens wegen Abrechnungsbetrugs aufgrund der Kennzeichnung von Leistungen in der Honorarabrechnung einer BAG mit einer LANR eines Arztes, der die Leistungen tatsächlich nicht erbracht hat, eine Hinweispflicht der KV auf die notwendige Kennzeichnung der Leistungen mit der LANR des tatsächlich die Leistungen erbringenden Arztes ergibt, deren Nichtbeachtung die Verwirkung der Befugnisse aus § 106a a.F./§ 106d SGB V n.F. zur Folge hat?"

"ob nach § 106a a.F./§ 106d Abs 2 Satz 1 SGB V n.F. bei einer unzutreffenden Abrechnung ärztlicher Leistungen die Rückforderung von Sachkostenerstattungen nach Nr. 40.14, die bei der Erbringung dieser ärztlichen Leistungen angefallen sind, dann unverhältnismäßig ist, wenn die Leistungen von einem anderen Arzt der BAG erbracht wurden und unter Kennzeichnung mit dessen lebenslanger Arztnummer hätten rechtmäßig abgerechnet werden dürfen?"

Damit sind schon keine abstrakten Rechtsfragen formuliert, sondern auf die konkreten Umstände des Einzelfalles bezogene Subsumtionsfragen, die den Zugang zum Revisionsgericht nicht eröffnen können (vgl etwa BSG Beschluss vom 4.7.2018 - B 3 KR 49/17 B - juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 8.8.2019 - B 12 KR 16/19 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 14.12.2020 - B 11 AL 11/20 BH - juris RdNr 3; BSG Beschluss vom 2.2.2022 - B 11 AL 49/21 B - juris RdNr 6). Die Fragen enthalten in vielerlei Hinsicht einzelfallbezogene Prämissen, die von mehreren Sachverhaltselementen ausgehen.

Zutreffend weist die Beklagte allerdings darauf hin, dass nach der ständigen Rechtsprechung des Senats die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes auf die Feststellung zielt, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind (vgl zuletzt BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 8/21 R - SozR 4-5531 Nr 31148 Nr 1 RdNr 18; BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 8/20 R - BSGE 132, 162 = SozR 4-2500 § 87 Nr 38, RdNr 15; BSG Urteil vom 25.11.2020 - B 6 KA 14/19 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 27 RdNr 14 mwN). Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarforderung besteht danach nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat. Hierzu gehört daher auch die Prüfung, ob der Arzt gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen hat (BSG Urteil vom 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 - BSGE 80, 1 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2; BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 18).

Von diesen Grundsätzen geht aber auch das LSG mit Bezugnahme und in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Senats aus (vgl Urteilsumdruck S 36). Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung verneint es im konkreten Fall allein aus Gründen der "Verhältnismäßigkeit" und unter Berücksichtigung des Grundsatzes von "Treu und Glauben". Die Fragen der Beklagten sind hierauf und auf die erwünschte Klärung darüber bezogen, wie ein bestimmter Sachverhalt auf bereits anerkannte Rechtsgrundsätze zu würdigen ist. Sie stellen damit bloße Subsumtionsfragen dar. Der Sache nach rügt die Beklagte, dass das Berufungsgericht Umstände fehlerhaft gewichtet und fehlerhafte Schlüsse gezogen hat sowie zu rechtsfehlerhaften Annahmen gelangt sei. Mit inhaltlichen Angriffen gegen die materiell-rechtliche Auffassung der Vorinstanz kann die Zulassung der Revision aber nicht erreicht werden.

So sind die Rechtsgrundsätze über die Geltung von Treu und Glauben im Sozialrecht bereits seit längerem höchstrichterlich geklärt (vgl nur BSG Urteil vom 20.9.1989 - 7 RAr 110/87 - BSGE 65, 272, 277 = SozR 4100 § 78 Nr 8 S 36; BSG Beschluss vom 4.7.2018 - B 3 KR 49/17 B - juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 4.11.2021 - B 6 KA 8/21 B - juris RdNr 18). Auch ist es in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung insbesondere durch Vertrauensschutzgesichtspunkte eingeschränkt sein kann (BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 24 ff; BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 65/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 24 RdNr 23; BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 8/21 R - SozR 4-5531 Nr 31148 Nr 1 RdNr 36 ff). Zwar kann der Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheids grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr; zB BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90, 94 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 65/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 24 RdNr 18; BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 12/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 22 RdNr 46). Für einen sachgerechten Ausgleich der Interessen der Vertragsärzte an der Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit und der Notwendigkeit auch nachträglicher Änderungen des Honoraranspruchs etwa aufgrund fehlerhafter Abrechnungen oder Änderungen in der Honorarverteilung hat der Senat jedoch Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt sein kann (zusammenfassend BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 24 ff und BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 8/21 R - SozR 4-5531 Nr 31148 Nr 1 RdNr 36 ff; vgl auch Loose in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 9/2022, § 85 RdNr 270 ff). Danach können Ausschlussfristen, der Verbrauch der Prüfungsbefugnis durch die KÄV und unterlassene Hinweispflichten der KÄV einer Rückforderung entgegenstehen. Daneben kann zB ein allgemeiner Vertrauensschutz in Ausnahmefällen in Betracht kommen, weil der Arzt auf eine Auskunft der KÄV vertrauen durfte, die seine Abrechnungspraxis bestätigt hat (BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 8/21 R - SozR 4-5531 Nr 31148 Nr 1 RdNr 42). Das LSG hat seine Entscheidung an den Maßstäben orientiert, die der Senat unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes zugrunde legt, selbst wenn es etwas unscharf formuliert, die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung sei "aus Gründen der Verhältnismäßigkeit in Verbindung mit dem … Grundsatz von Treu und Glauben" zu verneinen. Diese in der Senatsrechtsprechung in diesem Zusammenhang so nicht verwendete Formulierung führt aber nicht zur Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache. Denn im Ergebnis gelangt das Berufungsgericht aufgrund einer Gesamtwürdigung der Umstände des konkreten Einzelfalles zum Ergebnis, dass die Voraussetzungen für eine Rückforderung nicht vorliegen. Hierzu zählen nach Auffassung des LSG insbesondere die mangelnde Transparenz und unterbliebene Klarstellung der Kennzeichnungspflicht in den Abrechnungsbestimmungen der Beklagten, die seinerseits bis Ende 2016 vom BSG vertretene Rechtsauffassung, dass bei gleicher Qualifikation der Mitglieder nicht gekennzeichnet werden müsse, welcher der BAG angehörende Arzt welche Leistungen erbracht hat (Hinweis auf BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 17/15 R - juris RdNr 29) und das jahrelange Zuwarten seitens der Beklagten trotz Kenntnis der wesentlichen Tatsachen. Fragen von grundsätzlicher Bedeutung stellen sich insoweit nicht.

Das LSG hat auch nicht - wie die Beklagte formuliert - "systematisch zwischen der Ebene der ordnungsgemäßen Leistungserbringung und der Leistungsabrechnung" (vgl Beschwerdebegründung S 20) unterschieden. Vielmehr betont es, dass eine nicht den normativen Vorgaben entsprechende Abrechnung - unabhängig von der Frage einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung - zum Wegfall des Leistungsanspruches des Vertragsarztes führe, wenn nicht besondere Umstände entgegenstünden (Urteilsumdruck S 40). Allein im Zusammenhang mit der Vorschrift des § 4 Abs 4 Satz 2 der Abrechnungsbestimmungen der KÄV Saarland (in der Fassung ab 1.7.2016), wonach der Vorstand der KÄV nachträgliche Korrekturen nach Abgabe der Abrechnungsunterlagen zulassen kann - und deren Auslegung im Übrigen als landesrechtliche Vorschrift grundsätzlich den Gerichten des Landes vorbehalten und dem Senat nicht zugänglich ist -, führt das LSG aus, dass danach Verstöße gegen Abrechnungsbestimmungen nicht zwingend zu einer Honorarrückforderung führen müssten.

c) Auch soweit die Beklagte fragt,

"ob ein unzulässiges Nachschieben von Gründen im Verfahren der Anfechtungsklage gegen Bescheide über die Aufhebung von Honorarbescheiden, die Neufestsetzung des Honorars im Wege der Schätzung und die Honorarrückforderung wegen der Änderung des 'Wesenskerns' durch eine wesentlich andere Begründung vorliegt, wenn die Bescheide tatsächlich zunächst darauf gestützt waren, dass der Arzt dessen LANR in der Honorarabrechnung angegeben war, die Leistungen nicht erbracht hat, und die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nunmehr mit der mangelnden Gesellschafterstellung eben dieses Arztes begründet wird?"

liegt keine grundsätzliche Bedeutung vor. Ob ein bloßes Auswechseln der Rechtsgrundlage (vgl dazu BSG Urteil vom 21.6.2011 - B 4 AS 21/10 R - BSGE 108, 258 = SozR 4-4200 § 11 Nr 39, RdNr 34 und BSG Urteil vom 29.11.2012 - B 14 AS 6/12 R - BSGE 112, 221 = SozR 4-1300 § 45 Nr 12, RdNr 23) und/oder ein Nachschieben von Gründen (dazu BSG Urteil vom 23.8.1956 - 3 RJ 293/55 - BSGE 3, 209, 216; BSG Urteil vom 21.4.1959 - 6 RKa 20/57 - BSGE 9, 277, 279 f; BSG Urteil vom 25.6.2015 - B 14 AS 30/14 R - SozR 4-4200 § 60 Nr 3 RdNr 23) zulässig ist, ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt und hängt bei belastenden Verwaltungsakten, die - wie hier - im Wege der reinen Anfechtungsklage angegriffen werden, davon ab, ob sie dadurch in ihrem "Wesen" verändert werden und der Betroffene infolgedessen in seiner Rechtsverteidigung beeinträchtigt werden kann (BSG Urteil vom 26.9.1974 - 5 RJ 140/72 - BSGE 38, 157, 159 = SozR 2200 § 1631 Nr 1; BSG Urteil vom 29.6.2000 - B 11 AL 85/99 R - BSGE 87, 8, 12 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9; BSG Urteil vom 26.5.2015 - B 14 AS 30/14 R - SozR 4-4200 § 60 Nr 3 RdNr 23; vgl auch Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 54 RdNr 35 f mwN). Eine solche Änderung des "Wesens" eines Verwaltungsakts ist in Anlehnung an den zweigliedrigen Streitgegenstandsbegriff zu bestimmen (vgl dahingehend BSG Urteile vom 21.4.1959 - 6 RKa 20/57 - BSGE 9, 277, 280 und vom 25.6.2015 - B 14 AS 30/14 R - SozR 4-4200 § 60 Nr 3 RdNr 23) und demzufolge anzunehmen, wenn die Regelung auf einen anderen Lebenssachverhalt (BSG Urteil vom 29.6.2000 - B 11 AL 85/99 R - BSGE 87, 8, 12 f = SozR 3-4100 § 152 Nr 9) oder auf eine abweichende und einem anderen Zweck dienende Rechtsgrundlage gestützt wird (BSG Urteil vom 24.2.2011 - B 14 AS 87/09 R - BSGE 107, 255 = SozR 4-4200 § 60 Nr 1, RdNr 17). Auf der Grundlage dieser Rechtsprechung hat das LSG hier ein unzulässiges Nachschieben von Gründen bejaht. Die Beklagte beanstandet diese Rechtsauffassung des LSG als fehlerhaft. Wenn sie vor dem Hintergrund der von ihr aufgeworfenen Fragen formuliert, "sowohl die Kennzeichnung der Leistungen in der Honorarabrechnung mit einer falschen LANR als auch die fehlende Stellung als in freier Praxis tätiger Gesellschafter" stellten iS des § 45 Abs 2 Nr 2 Satz 3 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände dar und die "Sachverhalte hinsichtlich des Umfangs der Tätigkeit des M in der BAG" überschnitten sich, spricht sie keine abstrakten Rechtsfragen, sondern Tatsachenfragen und die Frage der Richtigkeit der Rechtsanwendung durch das Berufungsgericht an. Dass ein Beteiligter das Berufungsurteil inhaltlich für unrichtig hält, ist aber gerade kein Revisionszulassungsgrund.

2. Auch der Zulassungsgrund einer Rechtsprechungsabweichung ist, soweit er hinreichend dargelegt wurde, nicht erfüllt. Hierfür ist erforderlich, dass das LSG seiner Entscheidung tragend einen Rechtssatz zugrunde gelegt hat, der einem Rechtssatz in einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG widerspricht. Eine Divergenz im Sinne der genannten Vorschrift liegt nicht schon vor, wenn das LSG einen Rechtssatz aus einer oberstgerichtlichen Entscheidung nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat. Nicht die Unrichtigkeit einer Entscheidung im Einzelfall, sondern nur die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung einer Revision wegen Divergenz (stRspr; vgl BSG Beschluss vom 29.11.2017 - B 6 KA 43/17 B - juris RdNr 13 mwN).

Nach diesen Maßstäben kann keine der von der Beklagten geltend gemachten Divergenzen zu einer Revisionszulassung führen.

a) Die Beklagte entnimmt den Senatsentscheidungen vom 21.3.2012 (B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24) und vom 23.6.2010 (B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4) den folgenden Rechtssatz:

"Die Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung ist grundlegend für die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung, auf deren Richtigkeit vertraut werden können muss, sodass die Angabe von Arztnummern in der Leistungsabrechnung, die keinen Bezug zu den tatsächlichen Leistungserbringern erkennen lassen, einen schwerwiegenden Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten darstellt, der im Sinne einer gröblichen Pflichtverletzung verschuldensunabhängig die Entziehung der Zulassung rechtfertigen kann und zum Verlust des Vergütungsanspruches führt, unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind."

Demgegenüber enthalte das LSG-Urteil den Rechtssatz:

"Die nicht ordnungsgemäße Abrechnung in Form der Kennzeichnung von Leistungen mit der LANR eines an der Leistungserbringung nicht beteiligten Vertragsarztes einer BAG muss als Verstoß gegen nur formelle Abrechnungsbestimmungen, der die Ordnungsgemäßheit der Leistungserbringung nicht berührt, nicht zwingend zu Honorarrückforderungen führen, um unverhältnismäßige Ergebnisse zu vermeiden."

Hierzu erläutert die Beklagte, dieser Rechtssatz trage das Urteil des LSG, denn er diene maßgeblich dazu, die vermeintliche Unverhältnismäßigkeit der Bescheide zu begründen. Dabei übersieht die Beklagte, dass das LSG die grundsätzliche Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung gerade nicht in Frage stellt. Das LSG geht vielmehr zunächst unter Bezugnahme und in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Senats davon aus, dass bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu prüfen ist, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - abgerechnet worden sind. Entspreche die Abrechnung nicht den normativen Vorgaben, führe dies - unabhängig von der Frage einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung - zum Wegfall des Leistungsanspruches, wenn nicht besondere Gründe entgegenstünden (Urteilsumdruck S 40). Hinsichtlich der Frage, ob die Abrechnung einer BAG - hier die Abrechnung der GOP 13610 EBM-Ä - bei Kennzeichnung mit der LANR eines am Dialysetag nicht anwesenden Arztes in Einklang mit den Vorschriften des Vertragsarztrechts steht, lässt das LSG eine Tendenz erkennen, wenn es ausführt, "Ausgehend von den Annahmen der Beklagten … sind aber die formalen Anforderungen an die Abrechnung der Leistungen … nicht erfüllt worden" (Urteilsumdruck S 38) und "Ausgehend von den tatsächlichen Annahmen der Beklagten und den dargestellten rechtlichen Erwägungen wäre es damit zu unzulässigen Abrechnungen gekommen" (Urteilsumdruck S 47). Es betont zudem die Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung (Urteilsumdruck S 50). Im Ergebnis aber verneint das LSG die Befugnis für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung, weil im konkreten Einzelfall selbst bei Annahme eines Verstoßes der Klägerin gegen Abrechnungsbestimmungen eine Rückforderung des Honorars "aus Gründen der Verhältnismäßigkeit in Verbindung mit dem auch im Verwaltungsrecht anwendbaren Grundsatz von Treu und Glauben" ausscheide (vgl Urteilsumdruck S 48).

Im Übrigen besteht der von der Beklagten behauptete Widerspruch zu den genannten Entscheidungen des Senats nicht. Die Entscheidungen treffen Aussagen zu unterschiedlichen Sachverhalten. Die Entscheidung des Senats vom 21.3.2012 (B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24) beschäftigt sich mit Fragen der Zulassungsentziehung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) wegen gröblicher Pflichtverletzung. In diesem Zusammenhang hat der Senat eine gröbliche Pflichtverletzung ua auch deshalb bejaht, weil das MVZ mehr als 1000 Behandlungsfälle unter bundesweit nicht vergebenen LANR abgerechnet hat. Die Klägerin habe bei der Abrechnung "irgendwie gegriffene Arztnummern" verwendet (BSG aaO RdNr 43). Dadurch habe ihre Leistungsabrechnung Arztnummern ausgewiesen, "die keinerlei Bezug zu den tatsächlichen Leistungserbringern erkennen lassen" (BSG aaO RdNr 43). Die Entscheidung des Senats trifft keine Aussage dazu, dass die Verwendung der LANR eines nicht an der Leistungserbringung beteiligten Arztes einer BAG eine sachlich-rechnerische Richtigstellung und Honorarrückforderung ausnahmslos rechtfertigt und insbesondere Vertrauensschutzgesichtspunkte oder der Grundsatz von Treu und Glauben keinerlei Berücksichtigung finden können. Nichts anderes gilt für das Urteil des Senats vom 23.6.2010 (B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4). Dort hat der Senat im Fall einer vorgetäuschten Gemeinschaftspraxis auch eine Verpflichtung des Arztes zur vollständigen Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Honorare gebilligt und betont, diese Rechtsfolge sei unvermeidlich, um die Funktionsfähigkeit der ärztlichen Versorgung zu erhalten (BSG aaO RdNr 66 ff). Auf eine missbräuchliche Nutzung von Gestaltungsformen hat das LSG seine Entscheidung aber nicht gestützt.

b) Die Beklagte rügt weiterhin, dass das Urteil des LSG den Rechtssatz enthalte:

"Die nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung ist - auch während laufender staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen - treuwidrig, wenn die Kassenärztliche Vereinigung von den Vorwürfen gegen den Leistungserbringer Kenntnis erlangt und auf ihre Rechtsauffassung zur zutreffenden Abrechnung nicht zumindest allgemein hinweist."

Demgegenüber habe das BSG in seinem Urteil vom 29.11.2017 (B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 17 RdNr 39) den Rechtssatz aufgestellt:

"Aus dem Umstand, dass fehlerhafte Abrechnungen über mehrere Jahre unbeanstandet geblieben sind, lässt sich ein Ausschluss der Befugnis zur nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht ableiten."

Die gerügte Divergenz liegt nicht vor. Es ist zutreffend und in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die über einen längeren Zeitraum praktizierte abweichende Honorierung von Leistungen durch die KÄV allein nicht geeignet ist, einen Vertrauensschutz im Rahmen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu begründen (vgl zuletzt BSG Urteil vom 16.5.2018 - B 6 KA 16/17 R - SozR 4-5531 Nr 33076 Nr 1 RdNr 28; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 24/18 R - SozR 4-2500 § 106d Nr 9 RdNr 30; BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 8/21 R - SozR 4-5531 Nr 31148 Nr 1 RdNr 41). Das LSG hat die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Berichtigung jedoch nicht allein aufgrund dieses Gesichtspunktes verneint, sondern es hat - wie bereits dargestellt (vgl RdNr 19) - in seine Gesamtabwägung weitere Umstände einbezogen. Im Übrigen ergibt sich aus dem von der Beklagten selbst zitierten Urteil des Senats vom 29.11.2017, dass "besondere Umstände" eine andere Beurteilung rechtfertigen können (B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 17 RdNr 39). Soweit die Beklagte in diesem Zusammenhang kritisiert, dass solche "besondere Umstände" hier ersichtlich nicht vorlägen, spricht sie Tatsachenfragen und die Frage der Richtigkeit der Rechtsanwendung durch das Berufungsgericht an. Gleiches gilt, soweit die Beklagte rügt, es fehle auch unter dem Gesichtspunkt der Verwirkung des Rechts zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung am notwendigen Umstandsmoment im Sinne eines durch die Beklagte gesetzten Vertrauenstatbestandes. Dass ein Beteiligter das Berufungsurteil inhaltlich für unrichtig hält, ist gerade kein Revisionszulassungsgrund.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

C. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht dem Regress in den streitbefangenen Quartalen.
Oppermann	Just	Rademacker

Fundstellen

Dokument-Index HI15673619