BSG Beschluss vom 09.04.2019 - B 1 KR 40/18 B

Verfahrensgang

SG Stuttgart (Entscheidung vom 10.05.2017; Aktenzeichen S 19 KR 6945/16)

LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 21.03.2018; Aktenzeichen L 5 KR 2476/17)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 21. März 2018 wird als unzulässig verworfen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

I

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte die Versorgung mit Liposuktionsbehandlungen an Armen und Beinen (11.12.2015). Die Beklagte informierte die Klägerin telefonisch über die Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; 16.12.2015). Nach Eingang der negativen MDK-Stellungnahme bei der Beklagten nahm sie mit der Klägerin telefonisch Kontakt auf (13.1.2016) und erließ unter diesem Datum einen ablehnenden schriftlichen Bescheid. Nach erfolglosem Widerspruchs- und Klageverfahren hat sich die Klägerin im Berufungsverfahren eine Teilleistung als stationäre Behandlung selbst beschafft (5105 Euro) und begehrt insoweit nunmehr auch Kostenerstattung. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt, hinsichtlich der Versorgung mit stationären Liposuktionsbehandlungen und der Kostenerstattung seien sowohl die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage als auch die isolierte Leistungsklage, mit der ein Anspruch kraft fingierter Genehmigung (§ 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V) geltend zu machen sei, unzulässig, weil die Klägerin nur einen Antrag auf Versorgung mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen gestellt und die Beklagte nur hierüber entschieden habe. Ein Anspruch auf ambulante Versorgung mit Liposuktionsbehandlungen kraft fingierter Genehmigung (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) scheitere daran, dass die Beklagte innerhalb der durch das Telefonat am 16.12.2015 bewirkten Fünf-Wochen-Frist den Antrag durch mündlichen Verwaltungsakt am 13.1.2016 abgelehnt habe. Der Klägerin stehe auch nach den sonstigen krankenversicherungsrechtlichen Regelungen kein Anspruch auf eine Versorgung mit ambulanten Liposuktionen zu (Urteil vom 21.3.2018).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG; dazu 1.) und der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG; dazu 2.).

1. Die Klägerin bezeichnet den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) nicht in einer den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG entsprechenden Weise. Wer eine Rechtsprechungsdivergenz darlegen will, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und in dem herangezogenen höchstrichterlichen Urteil andererseits gegenüberstellen und dazu ausführen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 28.7.2009 - B 1 KR 31/09 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 28.6.2010 - B 1 KR 26/10 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - Juris RdNr 4). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt hat und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN). Der Beschwerdeführer hat dies schlüssig darzulegen (vgl zB BSG Beschluss vom 26.9.2017 - B 14 AS 177/17 B - Juris RdNr 1). Daran fehlt es.

Die Klägerin verweist auf Rspr des BSG (BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris; BSG SozR 4-1500 § 171 Nr 2), wonach es für den Beginn der Fristen des § 13 Abs 3a SGB V nicht auf die Entscheidungsreife oder die Vollständigkeit des Antrags ankomme (dazu, dass es unerheblich ist, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36, RdNr 25; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 24; BSG SozR 4-1500 § 171 Nr 2 RdNr 31). Das LSG habe hingegen den Beginn der Frist vom Eingang vollständiger Unterlagen abhängig gemacht. Die Klägerin legt aber nicht dar, dass die Entscheidung des LSG darauf beruht. Das LSG hat - mit Verfahrensrügen nicht angegriffen - festgestellt, dass unter Zugrundelegung eines Fristbeginns mit dem Tag nach Antragseingang bei der Beklagten diese der Klägerin vor Ablauf der Drei-Wochen-Frist mitgeteilt hat, sie werde eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einholen, und dass die Beklagte vor Ablauf der Fünf-Wochen-Frist den Antrag durch mündlichen Verwaltungsakt abgelehnt hat. Die Klägerin greift in rechtlich unbeachtlicher Weise (vgl § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) nur die Beweiswürdigung des LSG an, wenn sie ausführt, die Beklagte habe ihr nur das Ergebnis des MDK-Gutachtens mitgeteilt.

2. Die Klägerin bezeichnet auch den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) nicht in einer den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG entsprechenden Weise. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Klägerin richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.

Die Klägerin formuliert als Rechtsfrage,

"ob die Fristen des § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V bereits mit Zugang eines hinreichend bestimmten Antrags bei der Krankenkasse beginnen, oder ob, wie es das LSG postuliert hat, die Fristen erst dann zu laufen beginnen, wenn der Antrag vollständig und entscheidungsreif ist."

Ungeachtet dessen, dass die Klägerin selbst vorträgt, die Frage sei durch die Rspr des erkennenden Senats geklärt (vgl II.1.), zeigt sie mit Blick auf die Feststellungen des LSG nicht die Entscheidungserheblichkeit der Rechtsfrage auf.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI13104308