Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen. Anmerkung zu einer Gebührenordnungsposition. gleicher Rang wie Leistungslegende. Vertragsarzt. Delegation der Leistungsabrechnung. Organisations- und Überwachungspflichten. persönliche Pflicht zur korrekten Abrechnung. Zurückverweisung eines Befangenheitsantrages. Geltendmachung als Verfahrensfehler
Orientierungssatz
1. Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (vgl BSG vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R = SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16 = Juris RdNr 22 und vom 18.8.2010 - B 6 KA 23/09 R = SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13ff).
2. Wird die Leistungsabrechnung delegiert, treffen den Vertragsarzt Organisations- und Überwachungspflichten. Dies gilt erst recht, soweit er auf Nachfragen von seinen Mitarbeiterinnen lediglich allgemeine Rückmeldungen erhält, die in ihrer Unbestimmtheit Anlass zu einer konkreten Überprüfung geben.
3. Auch wenn eine Kassenärztliche Vereinigung nicht in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Quartalsabrechnung auf Implausibilitäten hinweist, lässt das die unabhängig hiervon bestehende Pflicht des Vertragsarztes zur korrekten Abrechnung unberührt (vgl BSG vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R 8 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11 und B 6 KA 50/12 R = SozR 4-2500 § 106a Nr 12).
4. Die Zurückweisung eines Befangenheitsantrags kann grundsätzlich nicht als Verfahrensfehler des angefochtenen Urteils iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG geltend gemacht werden. Die Bindung des Revisionsgerichts entfällt lediglich, wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs auf willkürlichen oder manipulativen Erwägungen beruht, die für die Fehlerhaftigkeit des als Mangel gerügten Vorgangs bestimmend gewesen sind, oder wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs darauf hindeutet, dass das Gericht Bedeutung und Tragweite der Verfassungsgarantie des Art 101 Abs 1 S 2 GG grundlegend verkannt hat (vgl BSG vom 2.11.2007 - B 1 KR 72/07 B = SozR 4-1100 Art 101 Nr 3 RdNr 5 mwN).
Normenkette
SGB 5 § 87 Abs. 1-2, § 106a Abs. 2; EBM-Ä Anh 3; EBM-Ä 2005 Anh 3; EBM-Ä Nr. 01320; EBM-Ä 2005 Nr. 01320; SGG § 160 Abs. 2 Nr. 3, § 160a Abs. 2 S. 3; GG Art. 101 Abs. 1 S. 2
Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. März 2013 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Der 1940 geborene Kläger, der als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wendet sich gegen eine Disziplinarmaßnahme wegen implausibler Honorarabrechnungen in den Quartale II/2005 bis IV/2006. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) hob die Honorarbescheide für diese Quartale teilweise auf, weil eine Prüfung mittels Quartals- und Tagesprofilen ergeben habe, dass der Kläger jeweils an mehreren Behandlungstagen (zwischen 3 im Quartal IV/2006 und 32 im Quartal I/2006) mehr als 12 Arbeitsstunden abgerechnet habe. Mit Beschluss vom 13.7.2009 verfügte der Disziplinarausschuss das Ruhen der Zulassung für die Dauer von sechs Wochen. Das SG hat auf die Klage diesen Bescheid aufgehoben (Urteil vom 31.10.2011). Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.3.2013).
Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil richtet sich die Beschwerde des Klägers, zu deren Begründung er die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie einen Verfahrensfehler rügt (§ 160 Abs 1 Nr 3 SGG).
II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Soweit sein Vorbringen den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG genügt, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet.
1. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG (vgl dazu BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f). Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG ≪Kammer≫ SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG ≪Kammer≫ SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5).
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a) Soweit der Kläger fragt: |
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"Darf ein Disziplinarausschuss hinsichtlich der Frage, ob ein Vertragsarzt seine Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verletzt hat, andere Zeitvorgaben als solche, welche im Anhang 3 zum EBM enthalten sind, heranziehen?", |
ist dies jedenfalls nicht klärungsfähig. Der beklagte Disziplinarausschuss der beklagten KÄV ist hier nicht etwa entgegen § 8 Abs 1 Abrechnungsprüfungs-Richtlinien von Zeitvorgaben des Anhangs 3 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgewichen. Er hat vielmehr die im EBM-Ä festgelegten Zeiten berücksichtigt. Nach der Anmerkung zu der Gesprächsleistung Nr 03120 EBM-Ä (Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten) ist bei einer Nebeneinanderabrechnung der Leistungen nach den Nr 03110 bis 03112 (Ordinationskomplex nach Lebensalter gestaffelt) und 03120 eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr 03120. Die Kombination einer Gesprächsleistung und des Ordinationskomplexes, die im Anhang 3 EBM-Ä nicht gesondert aufgeführt ist, kann nur anhand dieser Vorgaben überprüft werden. Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16 = Juris RdNr 22; SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff). Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass der Zeitaufwand von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Abrechenbarkeit beider Leistungen nebeneinander und eine vom EBM-Ä abweichende Zeitbewertung ausgeschlossen ist. |
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b) Die Frage: |
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"Handelt ein Vertragsarzt hinsichtlich einer nicht peinlich genauen Abrechnung mit Eventualvorsatz, wenn er aufgrund vor Jahren getätigter Aussagen seiner Helferinnen, dass bei den Abrechnungen 'sicherlich vielleicht nicht alles richtig' sei, dass sie aber eher 'zu wenig als zu viel(e) Nummern aufgeschrieben' hätten, keine eigene Prüfung auf Plausibilität seiner Abrechnungen vornimmt?" |
ist ebenfalls nicht von grundsätzlicher Bedeutung. Vom Vertragsarzt muss die Kenntnis der Gebührenordnung erwartet werden; er allein ist verantwortlich für die korrekte Abrechnung seiner Leistungen. Soweit er sich bei der Abrechnung personeller und/oder technischer Hilfe bedient, entlastet ihn dies nicht von seiner Verantwortung. Wird die Leistungsabrechnung delegiert, treffen den Vertragsarzt Organisations- und Überwachungspflichten. Dies gilt erst recht, soweit er auf Nachfragen von seinen Mitarbeiterinnen lediglich allgemeine Rückmeldungen erhält, die in ihrer Unbestimmtheit Anlass zu einer konkreten Überprüfung geben. |
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c) Die Frage: |
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"Ist es ermessensfehlerhaft, wenn ein Disziplinarausschuss bei seiner Ermessensentscheidung im Rahmen eines Disziplinarverfahrens wegen eines Verstoßes gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung nicht zugunsten des Vertragsarztes berücksichtigt, dass ein Abrechnungsausschluss aus einer Anmerkung zu GOP 01320 EBM 2005 nicht durch sein EDV-Programm dem Vertragsarzt angezeigt wird?" |
bezieht sich erkennbar allein auf den konkreten Einzelfall. Im Übrigen hat das SG - ihm insoweit folgend das LSG - zu Recht ausgeführt, dass die Ausgestaltung der Praxissoftware dem Arzt als Verwender zuzurechnen ist. |
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d) Die Frage: |
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"Schließt eine durch die KÄV nicht zeitnah durchgeführte Plausibilitätsprüfung und die damit verbundene Nichtinformation eines Vertragsarztes über eine implausible Abrechnung ein schuldhaft pflichtwidriges Handeln des Vertragsarztes im Hinblick auf die Nichtbeachtung eines Abrechnungsausschlusses aus?" |
zielt ebenfalls auf die Beurteilung des konkreten Einzelfalles, die regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung ist. Im Übrigen besteht eine Pflicht der Beklagten zur Durchführung einer Plausibilitätsprüfung innerhalb einer bestimmten Zeit nicht. Eine zeitliche Grenze bildet insoweit nur die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 und 17/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). Auch wenn die KÄV nicht in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Quartalsabrechnung auf Implausibilitäten hinweist, lässt das die unabhängig hiervon bestehende Pflicht des Vertragsarztes zur korrekten Abrechnung unberührt. |
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e) Für die Frage: |
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"Übt ein Disziplinarausschuss sein Auswahlermessen im Hinblick auf die Auswahl einer Disziplinarmaßnahme unverhältnismäßig und damit ermessensfehlerhaft aus, wenn er im Fall einer zu Unrecht erfolgten Nebeneinanderabrechnung von Ordinationskomplex und GOP 01320 EBM 2005 ein Ruhen der Zulassung beschließt, da der Vertragsarzt die Verantwortlichkeit für die Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnung vornehmlich bei Dritten suche und hierzu auf Einlassungen des Vertragsarztes verweist, wonach er seine Abrechnung durch Helferinnen erledigen lasse und im Übrigen auf die Fehlerfreiheit seiner Abrechnungssoftware vertraut habe?" |
zeigt der Kläger ebenfalls keine grundsätzliche Bedeutung auf. Das LSG hat im Übrigen insofern rechtsfehlerfrei die Einlassungen des Klägers im Sinne der angefochtenen Entscheidung als Hinweis auf eine fehlende Einsicht und ein unzulässiges Verschieben der Verantwortung auf die Mitarbeiterinnen gewürdigt. |
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f) Die Frage: |
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"Bedarf eine Ermessensentscheidung, welche als Ergebnis eine im Verhältnis zu anderen Fällen der fehlerhaften Nebeneinanderabrechnung von Ordinationskomplex und GOP 01320 EBM 2005 wesentlich weitergehende Disziplinarmaßnahme vorsieht, einer besonderen Begründung der Abweichung?" |
betrifft ebenso die besonderen Umstände des Einzelfalles. Das LSG hat im Übrigen mit vertretbarer Begründung die Ausführungen der Beklagten für ausreichend erachtet und zutreffend als maßgeblich angesehen, dass die individuellen Umstände gewürdigt wurden. Dabei hat es zu Recht darauf hingewiesen, dass der Disziplinarausschuss den gesetzlichen Rahmen für das Ruhen von maximal zwei Jahren (§ 81 Abs 5 Satz 2 SGB V) nicht ansatzweise ausgeschöpft hat. |
2. Auch ein Verfahrensmangel liegt nicht vor. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Wer eine Nichtzulassungsbeschwerde auf den Zulassungsgrund des Verfahrensfehlers stützt, muss zu seiner Bezeichnung (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dartun, also die Umstände schlüssig darlegen, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36).
Soweit der Kläger sich gegen die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs gegen die Richterin Dr. P. im Beschluss des LSG vom 8.3.2013 wendet, liegt ein Verfahrensmangel nicht vor. Im Hinblick auf § 557 Abs 2 ZPO (iVm § 202 SGG) unterliegen die dem Endurteil vorausgehenden Entscheidungen der Beurteilung des Revisionsgerichts grundsätzlich dann nicht, wenn sie ihrerseits unanfechtbar sind. Diese Einschränkung der Prüfungsbefugnis des Revisionsgerichts ist bei Beschlüssen, durch die ein Ablehnungsgesuch gemäß § 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 406 Abs 5 ZPO zurückgewiesen wird, gegeben, wenn sie - wie hier - von einem LSG erlassen werden und deshalb gemäß § 177 SGG der Anfechtung mit der Beschwerde entzogen sind. Dies hat zur Folge, dass die Zurückweisung eines Befangenheitsantrags grundsätzlich auch nicht als Verfahrensfehler des angefochtenen Urteils iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG geltend gemacht werden kann. Die Bindung des Revisionsgerichts entfällt lediglich, wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs auf willkürlichen oder manipulativen Erwägungen beruht, die für die Fehlerhaftigkeit des als Mangel gerügten Vorgangs bestimmend gewesen sind, oder wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs darauf hindeutet, dass das Gericht Bedeutung und Tragweite der Verfassungsgarantie des Art 101 Abs 1 Satz 2 GG grundlegend verkannt hat (vgl BSG SozR 4-1100 Art 101 Nr 3 RdNr 5 mwN). Das Ablehnungsgesuch des Klägers gegen die Richterin Dr. P. hat das LSG nicht willkürlich zurückgewiesen. Selbst wenn die Richterin im Zusammenhang mit der Beurteilung der Befangenheit der ehrenamtlichen Richterin T. sachlich fehlerhaft gehandelt haben sollte, begründet dies die Besorgnis einer Parteinahme noch nicht.
3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).
4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Fundstellen
Haufe-Index 6462915 |
GesR 2014, 271 |