BSG Beschluss vom 26.03.2024 - B 1 KR 21/23 B

Verfahrensgang

SG Oldenburg (Entscheidung vom 17.01.2022; Aktenzeichen S 62 KR 164/18)

LSG Niedersachsen-Bremen (Beschluss vom 01.02.2023; Aktenzeichen L 4 KR 98/22)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 1. Februar 2023 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Gründe

I

Streitig ist die Freistellung von einer Zahlungsverpflichtung für eine durchgeführte Magenbypass-Operation.

Die im Jahre 1991 geborene Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versichert. Wegen der bei ihr bestehenden Adipositas permagna mit einem BMI von 48,9 kg/m² beantragte sie am 27.5.2017 die Übernahme der Kosten für eine Magenbypass-Operation. Dies lehnte die Beklagte ab(Bescheid vom 31.5.2017, Widerspruchsbescheid vom 21.2.2018) . Der operative Eingriff erfolgte am 13.3.2018 im E Krankenhaus H. Die vom Krankenhaus zunächst der Beklagten, nach deren Zahlungsverweigerung der Klägerin gestellte Rechnung über 6760,75 Euro ist bisher nicht beglichen worden. Das Krankenhaus hat die Durchsetzung der Forderung bis zum Abschluss des sozialgerichtlichen Verfahrens zurückgestellt.

Die auf Freistellung von der Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Krankenhaus gerichtete Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt: Auch unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - sei nach wie vor der Ultima-ratio-Grundsatz der gefestigten Rechtsprechung des BSG anzuwenden. Nach der S3-Leitlinie, welche den Konsens der medizinischen Fachkreise über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit einer bariatrischen Operation abbilde, sei die Indikation dafür bei einem BMI von unter 50 kg/m² nur nach erfolglosem Absolvieren eines konservativen multimodalen Programms zur Gewichtsreduktion gegeben. Diese Voraussetzung sei bei der Klägerin nicht erfüllt. Den medizinischen Unterlagen sei auch keine prognostische Darlegung der behandelnden Ärzte zu entnehmen, dass die bariatrische Operation anderen konservativen Maßnahmen eindeutig überlegen sei. Ergänzend hat das LSG darauf hingewiesen, dass diese Umstände vom Krankenhaus im Rahmen der Aufklärung und Einwilligung zu erörtern seien, wovon auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses abhängig sei. Im Übrigen habe die Klägerin nicht dargelegt, ob sie unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG tatsächlich einer Zahlungsverpflichtung ausgesetzt sei(Beschluss des LSG vom 1.2.2023) .

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des LSG.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Die Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der Divergenz(dazu 1.) und des Verfahrensmangels(dazu 2.) .

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz(§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG ) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht(vgl zBBSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6 ;BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8 ; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG ≪Dreierausschuss≫ vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8) . Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat; dies hat die Beschwerdeführerin schlüssig darzulegen(vgl zBBSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8 ) .

Dem genügt das Beschwerdevorbringen nicht, weil keine von einer Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG abweichenden abstrakten Rechtssätze aus dem Beschluss des LSG dargestellt werden.

Sofern die Klägerin in der Beschwerdebegründung aus dem Urteil des Senats vom 22.6.2022( B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr 39) zitiert und insbesondere mit dem unterstrichenen Satz

"Es kommt insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an."

einen abstrakten Rechtssatz darstellen will, fehlt es jedenfalls an der Gegenüberstellung eines abstrakten Rechtssatzes des LSG. Die Klägerin macht lediglich geltend, dass das LSG das Urteil des BSG nicht geprüft und entgegen diesem Urteil ausschließlich auf die Erfolgslosigkeit konventioneller Behandlungen abgestellt habe, ohne sie im Hinblick auf Risiken, Erfolgsaussichten und Möglichkeiten ins Verhältnis zu den Risiken und Erfolgsaussichten des bariatrischen Eingriffs zu setzen, womit die Vorgaben des BSG außen vor blieben. Damit stellt die Klägerin keinen abstrakten Rechtssatz des LSG dar, sondern sie rügt im Ergebnis dessen fehlerhafte Rechtsanwendung. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist jedoch nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde(stRspr; vglBSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7;BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18;BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19, juris RdNr 21;BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6 ).

2. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen(vgl zBBSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN;BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN) .

Die von der Klägerin erhobenen Rügen der Verletzung rechtlichen Gehörs(dazu a) , der unzureichenden Sachaufklärung(dazu b) sowie des Entzugs des gesetzlichen Richters(dazu c) genügen nicht den bezeichneten Darlegungsanforderungen.

a) Für die Darlegung der gerügten Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör iS von§ 62 SGG ,Art 103 Abs 1 GG müssen im Einzelfall besondere Umstände deutlich gemacht werden, dass tatsächliches Vorbringen eines Beteiligten entweder überhaupt nicht zur Kenntnis genommen oder doch bei der Entscheidung nicht erwogen worden ist(stRspr; vgl zBBVerfG vom 22.11.1983 - 2 BvR 399/81 - BVerfGE 65, 293, 295 f = SozR 1100 Art 103 Nr 5; BSG vom 15.4.2019 - B 13 R 233/17 B - juris RdNr 18) . Das Gebot der Wahrung des rechtlichen Gehörs verpflichtet ein Gericht regelmäßig nur dazu, die Ausführungen von Prozessbeteiligten zur Kenntnis zu nehmen und bei seiner Entscheidung in Erwägung zu ziehen. Ein Gericht muss sich dagegen nicht ausdrücklich mit jedem Beteiligtenvorbringen auseinandersetzen, wenn sich aus der Entscheidung zweifelsfrei ergibt, dass es das Vorbringen auch ohne explizite Erwähnung für unerheblich gehalten hat(vglBSG vom 12.12.2011 - B 13 R 411/10 B - juris RdNr 22 ;BSG vom 14.7.2017 - B 1 KR 95/16 B - juris RdNr 6 ) .

Soweit die Klägerin sich gegen die Beweiswürdigung des medizinischen Sachverhalts wendet, ist ebenfalls eine den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzende Überraschungsentscheidung nicht ausreichend dargelegt. Eine Überraschungsentscheidung liegt vor, wenn das Urteil auf Gesichtspunkte gestützt wird, die bisher nicht erörtert worden sind, und dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung nimmt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht(vgl nur BVerfG ≪Kammer≫ vom 5.4.2012 - 2 BvR 2126/11 -NJW 2012, 2262 - juris RdNr 18 mwN;BSG vom 22.4.2015 - B 3 P 8/13 R - BSGE 118, 239 = SozR 4-3300 § 23 Nr 7, RdNr 37 mwN) . Es gibt keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz, der das Gericht verpflichten würde, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern(vglBSG vom 30.10.2019 - B 1 KR 99/18 B - juris RdNr 10 mwN;BSG vom 21.6.2000 - B 5 RJ 24/00 B - SozR 3-1500 § 112 Nr 2 S 3 mwN) . Eine solche Verpflichtung des Gerichts wird insbesondere weder durch den allgemeinen Anspruch auf rechtliches Gehör aus § 62 SGG bzwArt 103 Abs 1 GG noch durch die Regelungen zu richterlichen Hinweispflichten(§ 106 Abs 1 ,§ 112 Abs 2 Satz 2 SGG ) begründet(vglBSG vom 29.4.2021 - B 5 RS 3/21 B - juris RdNr 5 ) . An diesem Maßstab richtet die Klägerin ihr Vorbringen nicht aus.

Die Klägerin macht selbst geltend, schon das SG habe die Modifikation des Begriffs ultima ratio nicht geprüft und nicht ermittelt, ob in ihrem Fall bei Durchführung des Eingriffs konventionelle Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf Risiko und Erfolgsaussicht dem operativen Eingriff weit unterlegen gewesen seien. Inwiefern die dies bestätigenden Ausführungen des LSG danach für sie in dem vorgenannten Sinne überraschend gewesen sein sollten, zeigt die Klägerin nicht auf.

Ob mit Blick auf den schon erstinstanzlich vorgelegten Behandlungsvertrag mit Selbstzahlerabrede, der an die Klägerin gerichteten DRG-Rechnung sowie die Aufforderung der Klägerin an das LSG, ob es konkrete Einwände habe, welche gegen die Fälligkeit der Rechnung sprächen(Schriftsatz vom 2.1.2023) , diese Umstände hier eine Gehörsverletzung im Sinne einer Überraschungsentscheidung beinhalten könnten, kann ebenso offenbleiben wie die Frage, ob die Ausführungen in der Beschwerdebegründung den genannten Darlegungsanforderungen entsprechen. Die Klägerin legt jedenfalls nicht dar, dass die Entscheidung des LSG auf diesem möglichen Gehörsverstoß iS einer Überraschungsentscheidung beruhen kann. Insoweit setzt sich die Beschwerdebegründung nicht damit auseinander, dass im Zentrum der Ausführungen des LSG der fehlende Behandlungsanspruch wegen Nichtausschöpfung der nicht operativen Behandlungsmethoden steht.

b) Mit ihrer "Sachverhaltsrüge" macht die Klägerin geltend, das LSG habe den entscheidungserheblichen Sachverhalt nicht ausreichend aufgeklärt und damit gegen die Amtsermittlungspflicht verstoßen.

Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten(stRspr; vgl zBBSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN;BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris RdNr 3 mwN;BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris RdNr 5 ) . Daran fehlt es. Die Klägerin bezeichnet bereits keinen von ihr gestellten und bis zuletzt aufrechterhaltenen Beweisantrag(vgl für die - hier vorliegende - Zurückweisung der Berufung durch Beschluss nach§ 153 Abs 4 Satz 1 SGGBSG vom 11.9.2019 - B 1 KR 62/18 B - juris RdNr 7 mwN) .

c) Die Klägerin legt schließlich auch nicht hinreichend dar, dass das LSG über ihre Berufung ermessensfehlerhaft durch Beschluss ohne ehrenamtliche Richter entschieden und damit ihr Recht auf den gesetzlichen Richter(Art 101 Abs 1 Satz 2 GG ) verletzt habe.

Nach § 153 Abs 4 Satz 1 SGG kann das LSG die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung für nicht erforderlich hält, falls die mit dem Rechtsmittel angefochtene Entscheidung des SG kein Gerichtsbescheid(§ 105 Abs 2 Satz 1 SGG ) ist. Revisionsrechtlich ist die Entscheidung des LSG insoweit nur darauf überprüfbar, ob es erkennbar von dem in § 153 Abs 4 Satz 1 SGG eingeräumten Ermessen fehlerhaften Gebrauch gemacht hat, etwa wenn der Beurteilung erkennbar sachfremde Erwägungen oder eine grobe Fehleinschätzung zugrunde liegen(stRspr; vgl nurBSG vom 10.11.2022 - B 1 KR 21/21 R - juris RdNr 12 mwN).

Die Klägerin stützt ihre Beschwerde im Wesentlichen darauf, dass das LSG bei einer aus ihrer Sicht nicht ausreichend geklärten Sachlage zur erfolgten medizinischen Aufklärung der Klägerin vor der Behandlung, zur Fälligkeit der Forderung und zu den Erfolgsaussichten, Risiken und Nutzen der konservativen Therapie in Abwägung zum operativen Eingriff nicht hätte durch Beschluss entscheiden dürfen. Anhaltspunkte für eine grobe Fehleinschätzung des LSG legt sie insoweit aber nicht dar.

Zwar kann die Entscheidung nach § 153 Abs 4 Satz 1 SGG auf einer groben Fehleinschätzung beruhen, wenn der Sachverhalt nicht umfassend ermittelt worden ist und eine mündliche Verhandlung erforderlich war, um dies sicherzustellen(vglBSG vom 2.3.2020 - B 11 AL 56/19 B - juris RdNr 3 ;BSG vom 18.6.2019 - B 9 V 38/18 B - juris RdNr 9 ff) . Dazu hätte von der Klägerin dargelegt werden müssen, welchen Sachverhalt das LSG mit Durchführung einer mündlichen Verhandlung hätte weiter aufklären können. Soweit die Klägerin ausführt, im Falle einer mündlichen Verhandlung hätte sie persönlich nach ihrer Aufklärung durch das Krankenhaus befragt werden und den Sachverhalt insoweit aufklären können, fehlt es jedenfalls an Darlegungen dazu, dass eine solche Sachverhaltsaufklärung auf der Grundlage der Rechtsauffassung des LSG entscheidungserheblich war. Nur dann könnte das Vorgehen des LSG nach § 153 Abs 4 Satz 1 SGG auf einer groben Fehleinschätzung basieren. Das LSG hat in dem angegriffenen Beschluss insoweit aber ausdrücklich nur einen ergänzenden Hinweis erteilt. Die Beschwerdebegründung setzt sich nicht damit auseinander, ob dieser Hinweis auch die Entscheidung tragende Gesichtspunkte enthält. Ebenfalls unzureichend ist es, aus der Sicht der Klägerin Lücken in der medizinischen Aufklärung des Sachverhaltes aufzuzeigen. Die gesetzlichen Beschränkungen des Rechtsmittels der Nichtzulassungsbeschwerde in Bezug auf die Verletzung der Amtsermittlungspflicht(§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG ; siehe oben b) können nicht dadurch umgangen werden, dass ein Ermessensfehler angenommen wird, weil das LSG vor seiner Entscheidung im schriftlichen Verfahren den Sachverhalt unzureichend aufgeklärt habe(vglBSG vom 23.8.2022 - B 4 AS 375/21 B - juris RdNr 11 ;BSG vom 26.5.2021 - B 13 R 219/20 B - juris RdNr 11 mwN) .

d) Soweit die Klägerin sinngemäß rügt, die Anhörung des LSG erfülle nicht die Voraussetzungen des§ 153 Abs 4 Satz 2 SGG , legt sie keinen Verfahrensfehler dar. Eine Verletzung der Vorschrift begründet zwar einen absoluten Revisionsgrund. Für die erstmalige Anhörung genügt es aber grundsätzlich, dass der Berufungskläger zunächst über die Absicht des Gerichts informiert wird, ohne mündliche Verhandlung im Beschlussverfahren zu seinen Ungunsten zu entscheiden. Durch den nach § 153 Abs 4 Satz 2 SGG gebotenen Hinweis auf das Beschlussverfahren wird den Beteiligten deutlich gemacht, dass der LSG-Senat die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält(vglBSG vom 25.11.1999 - B 13 RJ 25/99 R - SozR 3-1500 § 153 Nr 9 S 27 = juris RdNr 12, mwN) . Die Klägerin legt nicht dar, dass das LSG mit seiner Anhörungsmitteilung diese Mindestanforderungen verletzt habe.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab(§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG ) .

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des§ 193 SGG .

Estelmann

Waßer

Matthäus

Fundstellen

Dokument-Index HI16322333