Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankengeld. Aufrechterhaltung des Anspruchs auch bei unterschiedlichen, nahtlos aufeinanderfolgenden Entstehungstatbeständen
Normenkette
SGB V § 44 Abs. 1, § 46 S. 1 Nrn. 1-2, Sätze 2-3, § 192 Abs. 1 Nr. 2
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 10. Juni 2021 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Klägers in allen Rechtszügen.
Tatbestand
Im Streit steht die Zahlung von weiterem Krankengeld vom 9.9. bis 9.12.2019.
Der 1964 geborene, bei der beklagten Krankenkasse wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld versicherte Kläger bezog von ihr Krankengeld zuletzt für die Zeit vom 13.8. bis 8.9.2019 bei Arbeitsunfähigkeit ua wegen einer sonstigen Spondylose mit Radikulopathie. Die Zahlung von weiterem Krankengeld seit dem 9.9.2019 aufgrund der an diesem Tag erstmals festgestellten Arbeitsunfähigkeit wegen Somatisierungsstörung und Allergischer Alveolitis lehnte die Beklagte ab. Diese beruhe auf einer anderen Erkrankung und könne das Mitgliedschaftsverhältnis nicht aufrechterhalten (Bescheid vom 19.12.2019; Widerspruchsbescheid vom 2.4.2020).
Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 12.10.2020). Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte nach Einholung eines Befundberichts des behandelnden Arztes, nach dem durchgehend Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 9.7.2019 bis 6.7.2020 vorgelegen habe, zur Zahlung von weiterem Krankengeld verurteilt: Die Voraussetzungen für den Krankengeldanspruch seien erfüllt. Die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Arbeitslosen sei aufgrund des Anspruchs auf Krankengeld über den 8.9.2019 hinaus aufrechterhalten geblieben, weil sich ein weiterer Krankengeldanspruch aufgrund Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Krankheit nahtlos angeschlossen habe (Urteil vom 10.6.2021).
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 46 Satz 2 und 3 SGB V.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 10. Juni 2021 aufzuheben und die Berufung zurückzuweisen.
Die Beigeladene stellt keinen Antrag.
Der Kläger war im Revisionsverfahren nicht vertreten.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend hat das LSG entschieden, dass die Mitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten über den 8.9.2019 hinaus erhalten geblieben ist und er Krankengeld bis zum 9.12.2019 beanspruchen kann.
1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen und der Bescheid vom 19.12.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2.4.2020, durch den die Beklagte den vom Kläger verfolgten Anspruch auf Weiterzahlung von Krankengeld über den 8.9.2019 hinaus abgelehnt hat. Richtige Klageart ist die auf Aufhebung der Bescheide und Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von Krankengeld gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG), die als auf ein Grundurteil gerichtet keiner Bezifferung bedarf (§ 130 Abs 1 Satz 1 SGG).
2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf Krankengeld ist § 44 Abs 1 iVm § 46 Satz 1 Nr 1 und 2 SGB V(diese idF des Terminservice- und Versorgungsgesetzes ≪TSVG≫ vom 6.5.2019, BGBl I 646). Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden (§ 44 Abs 1 SGB V). Dieser Anspruch entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, §§ 24, 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an (§ 46 Satz 1 Nr 1 SGB V) und im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V). Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für das Krankengeld vorliegt (stRspr; vgl BSG vom 26.3.2020 - B 3 KR 9/19 R - BSGE 130, 85 = SozR 4-2500 § 46 Nr 10, RdNr 14 mwN).
3. Hiernach kann der Kläger für den streitigen Zeitraum Krankengeld beanspruchen, weil seine Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten trotz Beendigung der Beschäftigung durch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen erhalten blieb (dazu 4.). Einer zeitlichen Überschneidung von Krankengeldanspruch und zu erhaltender Mitgliedschaft bedarf es für diese Erhaltenswirkung nicht (dazu 5.). Der Anspruch auf Krankengeld bleibt bei unterschiedlichen nahtlos aufeinander folgenden Entstehungstatbeständen aufrechterhalten (dazu 6.). § 46 Satz 2 und 3 SGB V stehen dem nicht entgegen (dazu 7.).
4. Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt abweichend von den Beendigungstatbeständen des § 190 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Davon ist das BSG in ständiger Rechtsprechung zur Rechtslage bis zur Änderung durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) ausgegangen, wenn mit Ablauf des letzten Tags des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld und zu Beginn des nächsten Tags alle Voraussetzungen erfüllt waren, um spätestens dann einen Anspruch auf Krankengeld entstehen zu lassen. Demgemäß hat das BSG für den Erhalt des Krankenversicherungsschutzes nach Entwicklungsgeschichte und Systematik über eine rein wortlautbezogene Auslegung hinaus eine Nahtlosigkeit von Beschäftigtenversicherung und mitgliedschaftserhaltenden Krankengeldansprüchen vorausgesetzt und danach eine fortdauernde krankenversicherungsrechtliche Absicherung - bis zur Anspruchserschöpfung - in allen Fällen als gewährleistet angesehen, in denen Arbeitsunfähigkeit zeitlich unmittelbar an ein zuvor bestehendes Beschäftigungsverhältnis oder einen vorangegangenen Krankengeld-Bewilligungsabschnitt anschließt (eingehend BSG vom 10.5.2012 - B 1 KR 19/11 R - BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 12 ff mwN). Ausdrücklich genügte dazu auch ein erstmals am ersten Tag nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses entstandener Krankengeldanspruch wegen Arbeitsunfähigkeit (BSG ebenda RdNr 13).
5. Dem hat das GKV-VSG die Grundlage nicht entzogen. Soweit danach nunmehr der Anspruch auf Krankengeld bereits "von dem Tag" der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V) und nicht mehr erst vom Folgetag an entsteht, ändert das nichts daran, dass im Sinne der Nahtlosigkeitsanforderungen ein Krankengeldanspruch zeitlich unmittelbar an die vorangegangene Beschäftigtenversicherung oder den letzten Krankengeld-Bewilligungsabschnitt anschließen kann.
Dass die Feststellung erst im Laufe des Tags der Anspruchsentstehung erfolgt, ist schon nach dem eindeutigen Wortlaut - "von dem Tag" der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an - unbeachtlich (ebenso zum Krankenhausaufenthalt Sonnhoff in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 46 RdNr 21). Vielmehr ist dies notwendige Folge des mit der Neuregelung verfolgten Ziels, Versicherte auch bei einer (nur) eintägigen Arbeitsunfähigkeit nicht schutzlos zu stellen (vgl BT-Drucks 18/4095 S 80); dies setzt das Entstehen des Krankengeldanspruchs erst und gerade am Tag der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit selbst voraus. Einer zeitlichen Überschneidung von Arbeitsunfähigkeit und zu erhaltender Mitgliedschaft bedarf es danach für die Erhaltenswirkung von § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, anders als nach der Rechtslage zuvor, nicht mehr (vgl zum fehlenden Erfordernis einer Überschneidung von Erhaltungstatbeständen schon BSG vom 10.5.2012 - B 1 KR 19/11 R - BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 15 ff).
6. Diese mitgliedschaftserhaltende Wirkung nahtlos aufeinander folgender Krankengeld-Bewilligungsabschnitte ist unabhängig davon, welche Sachverhalte ihrer Entstehung jeweils zugrunde liegen und ob sie jeweils deckungsgleich sind. Maßgeblich für diese Wirkung ist allein, dass überhaupt "Anspruch auf Krankengeld" besteht (§ 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Ohne Bedeutung ist demzufolge, welcher der Krankengeldtatbestände der §§ 44 ff SGB V den Anspruch auf Krankengeld vermittelt (Peters in Kasseler Komm, § 192 SGB V RdNr 13, Stand EL Dezember 2015) und ob er im Rahmen von § 44 SGB V auf Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder einer stationären Krankenhaus-, Vorsorge oder Rehabilitationsbehandlung auf Kosten der Krankenkasse beruht. Ebenso können nach der Rechtsprechung des BSG auch unterschiedliche Erhaltungstatbestände die Erhaltenswirkungen des § 192 SGB V fortführen, sofern sie nur nahtlos aneinander anschließen (BSG vom 17.2.2004 - B 1 KR 7/02 R - BSGE 92, 172 = SozR 4-2200 § 200 Nr 1, juris RdNr 33). Umso weniger kann diese Wirkung abbrechen, sofern Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen unterschiedlicher Erkrankungen (ebenso Hänlein in LPK-SGB V, 5. Aufl 2016, § 192 RdNr 11) oder Krankengeldansprüche wegen stationärer Behandlung und Arbeitsunfähigkeit nahtlos aneinander anschließen; dafür wäre nach dem Regelungszweck von § 192 SGB V kein rechtfertigender Grund erkennbar. Vielmehr hält § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung in allen genannten Fällen aufrecht, in denen Versicherte aus gesundheitlichen oder sozial gerechtfertigten Gründen an dem Erhalt oder der Neubegründung eines Versicherungspflichtverhältnisses gehindert sind.
7. § 46 Satz 2 SGB V in der seit dem 23.7.2015 geltenden Fassung steht dem nicht entgegen. Die Regelung bewirkt allein die Verlängerung des einer Folgefeststellung vorausliegenden Bewilligungsabschnitts, sofern die Feststellung einer "weiteren Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit" unter den in ihr aufgeführten Voraussetzungen nicht nahtlos an den vorangegangenen Bewilligungsabschnitt anschließt. Insofern erweitert sie den Krankengeldanspruch aus einem vorangegangenen Bewilligungsabschnitt, wenn Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit erst am ersten Werktag nach einem Wochenende oder einem Feiertag und nicht unmittelbar am Folgetag des vorangegangenen Bewilligungsabschnitts erneut festgestellt wird (vgl nur Sonnhoff in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 46 RdNr 37). Der Krankengeldanspruch bleibt in diesen Fällen bis zu dem nächsten Werktag bestehen; das Gesetz fingiert für die Folgefeststellung die Nahtlosigkeit des Anspruchs (vgl Schifferdecker in Kasseler Komm, § 46 SGB V RdNr 19, Stand EL Dezember 2021). Regelungswirkungen im Sinne einer Anspruchsbegrenzung dahin, dass weitere mitgliedschaftserhaltende Krankengeldansprüche bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung nur bei derselben Krankheit entstehen, entfaltet die Vorschrift dagegen nicht. Bereits dem Wortlaut nach kann sie im systematischen Gefüge von § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V iVm den §§ 44 ff SGB V ausschließlich bezogen sein auf mitgliedschaftserhaltende Krankengeldansprüche bei Arbeitsunfähigkeit nach § 44 Abs 1 Alt 1 SGB V. Dem Regelungszweck nach soll sie Versicherte vor Krankengeldausfällen bewahren, die nach der jüngeren Rechtsprechung des BSG zu § 46 SGB V (vgl für die Rechtslage bis einschließlich 22.7.2015 BSG vom 4.3.2014 - B 1 KR 17/13 R - SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 15 f) eintreten konnten (vgl BT-Drucks 18/4095 S 80 f).
Diese Wirkungen hat der Gesetzgeber durch die mit dem TSVG hinzugefügte Regelung des § 46 Satz 3 SGB V nochmals verstärkt und damit die mit dem GKV-VSG verfolgten Intentionen bekräftigt (zu den Motiven insoweit vgl BT-Drucks 19/6337 S 92). Das schließt es in dem aufgezeigten Regelungsgefüge aus, dass § 46 Satz 2 SGB V darauf abzielen könnte, die Absicherung aufeinander folgender krankheitsbedingter Entgeltausfälle auf jeweils eine Krankheitsursache zu beschränken; dafür spricht nichts. Soweit "[d]er Anspruch" auf Krankengeld bestehen bleibt, wenn die "weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit" innerhalb der Fristen des § 46 Satz 2 SGB V ärztlich festgestellt wird, erfasst das hiernach unter den Krankengeldansprüchen der §§ 44 ff SGB V ausschließlich Krankengeldansprüche wegen Arbeitsunfähigkeit mit der bereits zuvor festgestellten Krankheit; Regelungswirkungen in Bezug auf andere Krankengeldursachen kommen dem für die Erhaltenswirkung des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht zu.
8. Demzufolge hat der Kläger nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) Anspruch auf Krankengeld aufgrund von nahtlosen Erhaltungstatbeständen über den 8.9.2019 hinaus bis einschließlich 9.12.2019.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. |
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Richterin Behrend ist krankheitsbedingt an der Unterschrift gehindert. |
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Schütze |
Flint |
Schütze |
Fundstellen
BSGE 2023, 129 |
GesR 2022, 770 |
JM 2023, 70 |