Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankengeld. Regelentgelt. Arbeitseinkommen. Mindesteinkommen. Entgeltersatzfunktion. Unterbrechung. Aussetzung
Leitsatz (redaktionell)
Die Höhe des Krankengeldes bemisst sich nach dem vom Versicherten tatsächlich erzielten Arbeitseinkommen und nicht nach dem für die Bemessung seiner Krankenversicherungsbeiträge maßgebenden (fiktiven) Mindesteinkommen.
Normenkette
SGB V § 47 Abs. 1, 4 S. 2, § 44 Abs. 1 S. 1, § 240 Abs. 1 S. 2, Abs. 4 S. 1; SGB X § 39 Abs. 1; ZPO § 246
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Landessozialgerichts Berlin vom 18. Februar 2004 und der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 22. Mai 2001 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten des Rechtsstreits sind in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Die Beteiligten streiten über die Krankengeldhöhe.
Der 1941 geborene, während des Berufungsverfahrens verstorbene Versicherte W.… R.… (R.) war bei der beklagten Ersatzkasse als selbstständig Erwerbstätiger mit Anspruch auf Krankengeld ab dem 22. Tag seiner Arbeitsunfähigkeit freiwillig versichert. Nach den vorgelegten Unterlagen erzielte er in den Jahren 1997 und 1998 negative Einkünfte aus Gewerbebetrieb (– 5.462 DM bzw – 5.449 DM) sowie positive Einkünfte aus Kapitalvermögen (5.923 DM bzw 267 DM). Auf Grund dieser Einkünfte zahlte er zuletzt einen auf der Grundlage des Mindestbeitragsbemessungswertes von monatlich 3.255 DM berechneten Krankenversicherungsbeitrag. Nachdem dem Versicherten vom 7. Dezember 1998 an Arbeitsunfähigkeit ärztlich attestiert worden war, gewährte ihm die Beklagte vom 29. Dezember 1998 bis 26. Juni 2000 Krankengeld in Höhe von kalendertäglich 64,44 DM (Bescheid vom 2. Februar 1999). Das Krankengeld errechnete sie ausgehend vom Mindestbeitragsbemessungswert abzüglich der 1997 erzielten Einkünfte aus Kapitalvermögen (= 493,58 DM monatlich). Das Begehren des Klägers, bei der Krankengeldberechnung die Kapitalerträge nicht in Abzug zu bringen, lehnte die Beklagte ab, da diese Einkünfte auch während seiner Arbeitsunfähigkeit weiter anfielen (Bescheid vom 31. März 1999; Widerspruchsbescheid vom 25. Juni 1999).
Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte demgegenüber verurteilt, dem Kläger ab dem 29. Dezember 1998 Krankengeld in Höhe von 75,95 DM (38,83 EUR) zu zahlen (Gerichtsbescheid vom 22. Mai 2001). Das Landessozialgericht (LSG) hat die dagegen eingelegte Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Berechnung des Krankengeldes nach dem Mindestbeitragsbemessungswert sei nicht zu beanstanden. Es widerspräche dem Versicherungsprinzip und dem Grundsatz der Äquivalenz von Beitrag und Leistung, nur das tatsächlich erzielte Einkommen des Klägers bei der Krankengeldberechnung zu berücksichtigen. Die Beklagte könne sich für die Anrechnung der erzielten Einkünfte aus Kapitalvermögen auf das Krankengeld zudem nicht auf ihre Satzung stützen. Darin sei zwar bestimmt, dass Bemessungsgrundlage des Krankengeldes für den betroffenen Personenkreis 1/30 des maßgeblichen Beitragsbemessungswertes für den Kalendermonat sei, der dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit vorausgehe, soweit damit die Einkommens- bzw Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes erfüllt werde. Für diese einschränkende Satzungsregelung gebe es im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch keine Ermächtigungsgrundlage (Urteil vom 18. Februar 2004).
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 47 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und verweist insbesondere auf das Urteil des Senats vom 30. März 2004 – B 1 KR 32/02 R.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin vom 18. Februar 2004 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 22. Mai 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Nach dem Tod des Versicherten verfolgen dessen unbekannte Erben – vertreten durch einen Prozessbevollmächtigten – seine Interessen weiter.
Sie beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
II
Der Senat entscheidet im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz ≪SGG≫). Er ist an einer Entscheidung nicht dadurch gehindert, dass der ursprünglich klageführende Versicherte während des Berufungsverfahrens verstorben ist. Der Tod eines von einem anwaltlichen Prozessbevollmächtigten vertretenen Beteiligten bewirkt nach § 202 SGG iVm § 246 Zivilprozessordnung keine Unterbrechung des Rechtsstreits. Weder der Prozessbevollmächtigte der Klägerseite noch die Beklagte haben hier eine Aussetzung beantragt. In einem solchen Fall steht es der gerichtlichen Entscheidung nicht entgegen, dass die Rechtsnachfolger des Verstorbenen dem Gericht nicht bekannt oder nicht benannt worden sind (vgl BSG SozR 1750 § 246 Nr 1 mwN).
Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen vorinstanzlichen Entscheidungen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.
Zu Unrecht haben die Vorinstanzen dem Versicherten R.… unter Änderung der angefochtenen Bescheide Krankengeld vom 29. Dezember 1998 bis 26. Juni 2000 in Höhe von 75,95 DM täglich zugesprochen. Entgegen dem rechtlichen Ausgangspunkt des LSG bemisst sich die Höhe des Krankengeldes nach dem tatsächlich vom Versicherten erzielten Arbeitseinkommen und nicht nach dem zuletzt für die Bemessung seiner Krankenversicherungsbeiträge maßgebend gewesenen Mindesteinkommen. Da der verstorbene Versicherte im maßgeblichen Zeitraum kein positives Arbeitsentgelt bzw Arbeitseinkommen erzielte, ist auch ein Anspruch der Kläger auf darauf bezogenes Krankengeld von vornherein ausgeschlossen; höhere als die von der Beklagten im Bescheidwege zuerkannten Leistungen (= 64,44 DM täglich) kommen damit nicht in Betracht.
1. Nach § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V (hier anzuwenden in der Fassung des Beitragsentlastungsgesetzes vom 1. November 1996, BGBl I 1631) beträgt das Krankengeld 70 vom Hundert des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. Das “erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen” in diesem Sinne wird vom Gesetz als “Regelentgelt” bezeichnet, wegen dessen Höhe § 47 Abs 1 Satz 3 SGB V auf die näheren Bestimmungen in Absatz 2, 4 und 6 der Vorschrift verweist, in denen verschiedene Personenkreise von Versicherten angesprochen werden. Für Versicherte, die – wie der hiesige Versicherte R.… – nicht Arbeitnehmer sind, gilt nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung maßgebend war. Aus diesen Regelungen haben die Vorinstanzen zu Unrecht geschlossen, dass sich das Krankengeld des Versicherten aus seinem der Beitragsberechnung zu Grunde gelegten fiktiven Mindesteinkommen errechne. Dem steht indessen die Rechtsprechung des Senats zur Bedeutung der Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes entgegen (vgl Urteil des Senats vom 30. März 2004 – B 1 KR 32/02 R –, BSGE 92, 260 ff = SozR 4-2500 § 47 Nr 1 sowie Urteil vom selben Tag – B 1 KR 31/02 R, ferner bereits BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 8 S 19 f), an der er festhält.
2. Nach dieser Rechtsprechung kann Krankengeld grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen. Da der Versicherte R.… solche positiven Einkünfte in der maßgeblichen Bemessungszeit nicht erzielt hatte, scheidet ein Krankengeldanspruch schon deshalb aus (zum Ganzen BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 8 S 19 f, sowie ausführlich Urteil des Senats vom 30. März 2004, BSGE 92, 260, 261 ff = SozR 4-2500 § 47 Nr 1).
Das zur Beitragserhebung heranzuziehende fiktive Einkommen ist nicht zu berücksichtigen, selbst wenn Versicherte betroffen sind, die – wie der Versicherte R.… – keine Arbeitnehmer sind, sodass § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V auf die Beitragsbemessung verweist. Der Grundsatz, nur das tatsächlich entfallene Arbeitsentgelt bzw Arbeitseinkommen durch das Krankengeld abzusichern, hat auch insoweit Ausdruck im Gesetz gefunden, als § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V diejenigen Versichertengruppen pauschal vom Anspruch auf Krankengeld ausschließt, die mangels einer entgeltlichen Tätigkeit im Falle der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig kein Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen einbüßen. Weiter wird das Entgeltersatzprinzip bestätigt durch § 47 Abs 1 Satz 2 SGB V, der das Regelentgelt für Arbeitnehmer auf 90 vH des Nettoarbeitsentgelts begrenzt, sowie durch § 47 Abs 3 SGB V, das die den Krankenkassen für Sonderfälle eingeräumte Gestaltungsfreiheit hinsichtlich der Zahlung und Berechnung des Krankengeldes mit der ausdrücklichen Auflage verbindet, die Erfüllung der Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes sicherzustellen. Wie der Senat in seinem Urteil vom 30. März 2004 (aaO) ausgeführt hat, macht es dabei keinen Unterschied, ob – wie bei dem Versicherten R.… – (positives) Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen überhaupt nicht erzielt (und der Krankengeldanspruch dadurch ganz ausgeschlossen) wird oder ob die tatsächliche Höhe des durch die Arbeitsunfähigkeit entgehenden Arbeitseinkommens den Krankengeldanspruch begrenzt. Ebenso wenig rechtfertigt der Wortlaut von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V ein anderes Ergebnis. Zwar scheint die Vorschrift neben der Verweisung auf die Beitragsbemessungsvorschriften des § 240 SGB V durch die Verwendung des Wortes “gilt” zusätzlich anzudeuten, dass es sich um einen normativ festgelegten Betrag handeln könnte. Diese Interpretation verkennt jedoch den systematischen Zusammenhang mit der Grundnorm des § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V, der eine isolierte Betrachtung von Absatz 4 Satz 2 ausschließt. Die Definition des Regelentgelts als das erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen in § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V steckt den Rahmen ab, der bei allen in § 47 SGB V getroffenen Regelungen vorrangig zu beachten ist. Nur in diesem Rahmen trifft § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V ergänzende Bestimmungen zur Höhe des Regelentgelts; die darin enthaltene Verweisung bezieht sich infolgedessen nicht auf das der Beitragsberechnung zu Grunde liegende Einkommen insgesamt, sondern lediglich auf denjenigen Teil der Einkünfte, der als erzieltes Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen für die rechtliche Zuordnung zu den verschiedenen Alternativen der Beitragsbemessung nach § 240 Abs 4 Satz 2 SGB V maßgebend ist. Nur in dieser Weise bleibt nämlich der Sinn und Zweck der Krankengeldleistungen gewahrt, dem arbeitsunfähigen Versicherten einen Ausgleich für den durch die Arbeitsunfähigkeit entfallenden Verdienst zu bieten.
Die demnach wegen der Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes gebotene einschränkende Auslegung der in § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V enthaltenen Verweisung auf das Beitragsrecht wird durch den Zweck der in Bezug genommenen Regelungen bestätigt, der einer Übernahme in das Leistungsrecht entgegensteht. Das beitragsrechtlich maßgebliche Mindesteinkommen für alle freiwillig Versicherten nach § 240 Abs 4 Satz 1 SGB V soll mit der darauf beruhenden Mindestbeitragsbemessungshöhe verhindern, dass sich freiwillige Kassenmitglieder mit geringen Einkünften zu Lasten der Solidargemeinschaft der Pflichtversicherten Krankenversicherungsschutz zu unangemessen niedrigen Beiträgen verschaffen können (vgl BT-Drucks 8/338 S 60 zu § 180 Abs 4 RVO in der Fassung des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes vom 27. Juni 1977 – BGBl I 1069; dazu: BSGE 52, 32, 33 = SozR 2200 § 385 Nr 5 S 14; zur Verdoppelung des Mindestbeitrags ab dem 1. Januar 1989 und ihrer verfassungsrechtlichen Beurteilung: BSGE 70, 13, 19 f = SozR 3-2500 § 240 Nr 6 S 15 f; BSG SozR 3-1300 § 40 Nr 2 S 21 f; BVerfG SozR 3-1300 § 40 Nr 3, S 24 f). Der Zweck der Mindestbeitragshöhe liegt somit gerade nicht darin, die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der freiwillig Versicherten genauer zu erfassen.
Wie der Senat ebenfalls bereits in seinem Urteil vom 30. März 2004 (BSGE 92, 260, 266 f = SozR 4-2500 § 47 Nr 1) ausgeführt hat, verstößt der Ausschluss des Krankengeldes für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige ohne positive Einkünfte – wie den Versicherten R.… – auch nicht gegen Verfassungsrecht. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat im Zusammenhang mit den Auseinandersetzungen um die leistungs- und beitragsrechtliche Behandlung einmaliger Lohnzahlungen den Grundsatz aufgestellt, dass gleich hohe Beiträge keine unterschiedlich hohen Ansprüche auf Krankengeld begründen dürfen (BVerfGE 92, 53 = SozR 3-2200 § 385 Nr 6). Dieser Grundsatz wird im Falle des Versicherten R.… zwar nicht eingehalten. Denn er musste spätestens ab November 1998 ohne eigenes Einkommen einen auf der Grundlage des Mindestbeitragsbemessungswertes von seinerzeit monatlich 3.255 DM (täglich: 108,50 DM) berechneten Beitrag zur Krankenversicherung entrichten und hatte für dieselbe Zeit keinen Anspruch auf Krankengeld. Ein ebenfalls freiwillig Versicherter mit einem tatsächlichen Arbeitseinkommen von 108,50 DM täglich hätte Beiträge in derselben Höhe zahlen müssen, aber einen Krankengeldanspruch aus einem täglichen Regelentgelt von 75,95 DM (70 vH von 108,50 DM) gehabt. Jedoch hat das BVerfG ebenfalls entschieden, dass der Versicherte durch die Berechnung von Lohnersatzleistungen nicht besser gestellt werden dürfe, als er ohne Eintritt des Versicherungsfalls stünde (BVerfGE 92, 53, 72 = SozR 3-2200 § 385 Nr 6 S 21 f). Unter diesem Blickwinkel ist eine den Sinn und Zweck der Regelung in den Vordergrund stellende einschränkende Auslegung von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V nicht nur verfassungsrechtlich erlaubt, sondern sogar geboten.
Zusätzlich ist in Betracht zu ziehen, dass Krankenversicherungsbeiträge für die Finanzierung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung insgesamt und nur zu einem geringen Teil für die Krankengeldzahlungen (in den letzten Jahren etwa 6 %: vgl Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2000, hrsg BMGS Tabelle 10.12; Statistisches Handbuch 2002, hrsg AOK-Bundesverband, S 161) aufgebracht werden müssen, und dass der Zusammenhang zwischen Arbeitsunfähigkeit und Verdiensteinbuße bei Selbstständigen weniger zwingend ist als bei abhängig Beschäftigten. Das von den Vorinstanzen im Ergebnis angenommene Mindest-Krankengeld wird auch verfassungsrechtlich durch die oben dargestellte besondere Funktion der Regelungen über das Mindesteinkommen beim Schutz der Solidargemeinschaft vor der ungerechtfertigten Begünstigung freiwilliger Mitglieder nicht gestützt. Alle aufgezeigten Gesichtspunkte sprechen gegen einen verfassungsrechtlich begründbaren Anspruch des Versicherten, in Bezug auf das Krankengeld so behandelt zu werden, wie andere selbstständig erwerbstätige Versicherte, die regelmäßig ein höheres Arbeitseinkommen erzielen, aber keine höheren Krankenversicherungsbeiträge zahlen als der Versicherte.
Das Verfassungsrecht eröffnet einen umso weiteren Spielraum für Differenzierungen, als das Gesetz Personen in der Situation des Versicherten die Art des Krankenversicherungsschutzes nicht verbindlich vorschreibt, sondern ihnen weitgehend die Möglichkeit eröffnet, die Vor- und Nachteile des privaten und gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes gegeneinander abzuwägen und sich für dasjenige System zu entscheiden, das ihnen in ihrer konkreten Situation am besten geeignet erscheint. In diesem Zusammenhang sind die möglichen verfassungsrechtlichen Bedenken gegen den geforderten Bezug zwischen Krankengeldhöhe und tatsächlicher Einkommenseinbuße auch deshalb unbegründet, weil sogar die private Krankenversicherung eine entsprechende Begrenzung des (dortigen) Krankentagegeldes kennt (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die Krankentagegeldversicherung – MB/KT 1994 – § 4 Abs 2 und Abs 4). Obwohl der rechtliche Gesichtspunkt der “Summenversicherung” bzw der Privatautonomie diese Beschränkung insbesondere im Versicherungsfall in den Hintergrund drängt (vgl BGH LM VVG § 178a Nr 1 = VersR 2001, 1100, sowie BGH VersR 2002, 881 = NJW-RR 2002, 1179; dazu auch Prölss/Martin, VVG 26. Aufl 1998, § 4 MB/KT RdNr 2), bestätigt dieser Befund die Rechtfertigung für die in der gesetzlichen Krankenversicherung besonders betonte Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes.
Der Kritik, die das Urteil des Senats vom 30. März 2004 (BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1) teilweise in der Literatur erfahren hat (vgl Biehl, SGb 2004, 678 ff sowie 738 ff; zustimmend dagegen: Brust, G+G 3/2004, 47 f), bietet keinen Anlass, diese Rechtsprechung zu korrigieren. Der Senat hat sich insbesondere bereits unter systematischen, entstehungsgeschichtlichen, teleologischen und verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten mit der Problematik auseinander gesetzt, ohne dass neue Gesichtspunkte von Gewicht erkennbar sind, die ein anderes Ergebnis rechtfertigen könnten. Die Rechtsprechung des Senats ist im Übrigen inzwischen in einem von der Bundesregierung auf den Weg gebrachten Gesetzentwurf aufgegriffen worden, nach dem in § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V nach dem Wort “Beitragsbemessung” die Worte “aus Arbeitseinkommen” eingefügt werden sollen, und mit dem das Ziel verfolgt wird, eine “gesetzliche Klarstellung der geltenden Rechtslage” im Sinne des zitierten Urteils herbeizuführen (vgl Gesetzentwurf vom 17. November 2004 für ein “Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht – Verwaltungsvereinfachungsgesetz”, BT-Drucks 15/4228, S 10, 25 zu Art 4 Nr 2 des Entwurfs).
3. Die vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erzielten Einkünfte des Versicherten R.… aus Kapitalvermögen können ebenfalls zu keiner ihm günstigen Entscheidung führen. Diese Einkünfte werden nämlich – ähnlich wie Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, für die der Senat bereits Entsprechendes entschieden hat (Urteil vom 30. März 2004, B 1 KR 31/02 R) – unabhängig davon erzielt, ob der Versicherte arbeitsunfähig krank oder gesund ist. Eine positive Berücksichtigung der Einnahmen bei der Krankengeldhöhe wäre daher mit dem Entgeltersatzcharakter des § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V unvereinbar. Dabei ist ohne Belang, dass die Kapitalerträge bei der Beitragsbemessung eines freiwillig versicherten Mitglieds berücksichtigt werden; letztere erfolgt gemäß § 240 Abs 1 Satz 2 SGB V in der Weise, dass die “gesamte” wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten berücksichtigt wird, während das Krankengeld nur das zu ersetzende Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen im Blick hat. Ob die Auffassung der Beklagten zutrifft, dass die Kapitaleinkünfte anspruchsmindernd in Ansatz zu bringen sind, brauchte der Senat nicht zu entscheiden, da schon ein Krankengeldanspruch des Versicherten wegen fehlender krankheitsbedingt entfallener Einkünfte aus seiner Erwerbstätigkeit ausschied.
4. Eine weiter gehende Korrektur der von der Beklagten angefochtenen vorinstanzlichen Entscheidungen zu Ungunsten des Versicherten R.… bzw seiner Rechtsnachfolger scheidet im Übrigen aus, da die Bewilligung des Krankengeldes in Höhe von 64,44 DM täglich weiterhin Bestand hat. Mit Bekanntgabe des Bewilligungsbescheides der Beklagten an den Versicherten R.… wurde dieser Verwaltungsakt wirksam (§ 39 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB X≫) und damit sowohl für die Behörde als auch für den Adressaten des Verwaltungsaktes verbindlich (vgl BSGE 53, 284, 287 f = SozR 5550 § 15 Nr 1 S 3 f mwN). Trotz Nichtvorliegens der materiell-rechtlichen Voraussetzungen eines Krankengeldanspruchs insgesamt könnte die erfolgte Bewilligung von der Beklagten daher nur nach Maßgabe der §§ 44 ff SGB X aufgehoben werden.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
NZA 2005, 920 |
KrV 2005, 225 |