Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialgerichtliches Verfahren. Auslegung eines Klageantrags durch Revisionsgericht. notwendige Beiladung des Mitglieds einer Gemeinschaftspraxis. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Adressat eines Arzneikostenregresses bei einer Gemeinschaftspraxis. Krankenkasse. Verpflichtung der Prüfgremien zur Regressfestsetzung bei unzulässiger Arzneimittelverordnung. Einzelpraxis
Orientierungssatz
1. Zur Auslegung des Klageantrags ist auch das Revisionsgericht berufen, ohne dabei an die durch das Tatsachengericht vorgenommene Auslegung gebunden zu sein (vgl BSG vom 16.5.1995 - 9 RVs 11/94 und BSG vom 25.2.1993 - 2 RU 30/92 = SozR 3-1500 § 145 Nr 2 sowie BGH vom 24.1.1952 - III ZR 196/50 = BGHZ 4, 328, 334 mwN).
2. Die Beiladung einer Gemeinschaftspraxis als eigenständige Rechtsperson ersetzt nicht die Beiladung eines einzelnen Mitglieds, soweit es um dessen persönliche Haftung geht.
3. Eine Regressfestsetzung wegen unzulässiger Verordnung von Arzneimitteln kommt sowohl gegen eine Gemeinschaftspraxis als auch gegen deren Mitglieder in Betracht (vgl BSG vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - RdNr 24).
4. Eine Krankenkasse darf die Prüfgremien bei unzulässiger Verordnung von Arzneimitteln zur Festsetzung eines Regresses verpflichten (vgl BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R = BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27).
Normenkette
SGG § 75 Abs. 2, § 123; SGB 5 § 106 Abs. 2
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18. März 2009 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
Im Streit steht ein Regress wegen der Verordnung des zu den Immunglobulinen zählenden Arzneimittels Polyglobin in den Quartalen I und III/2000.
Aufgrund eines gegen die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. gerichteten Antrags der Rechtsvorgängerin der klagenden Krankenkasse setzte der Prüfungsausschuss wegen der Verordnung von Polyglobin für einen bei der Klägerin versicherten Patienten in den Quartalen I und III/2000 einen Regress in Höhe von 22 596,95 DM (11 553,64 Euro) gegen Dr. K. und Dr. D. fest. Dr. K., der als Arzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung in Berlin teilnimmt und eine onkologische Schwerpunktpraxis betreibt, übte in der Zeit vom 1.7.2000 bis zum 31.12.2004 die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinschaftlich mit Dr. D., einer Ärztin für Allgemeinmedizin, aus. Auf den gemeinsam von Dr. K. und Dr. D. eingelegten Widerspruch hob der beklagte Beschwerdeausschuss mit seinem an die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. gerichteten Bescheid vom 25.3.2003 die Schadensersatzverpflichtung mit der Begründung auf, dass Polyglobin indikationsgerecht verordnet worden sei.
Hiergegen hat die Klägerin Klage erhoben und mit Schriftsatz vom 18.8.2003 beantragt, "den Widerspruchsbescheid des Beklagten … aufzuheben und eine Schadensersatzverpflichtung gegenüber Dr. K. in Höhe von 11.553,64 Euro festzusetzen". In der Begründung heißt es ua, der Beklagte habe in seiner Entscheidung vom 25.3.2003 die zuvor vom Prüfungsausschuss festgesetzte Schadensersatzverpflichtung "gegenüber dem Vertragsarzt Dr. med. M. K." aufgehoben. Nachdem sich die Rechtsanwälte Di. unter Bezugnahme auf die im Prüfverfahren vorgelegte Vollmacht für Dr. K. und Dr. D. gemeldet hatten, hat das SG die Kassenärztliche Vereinigung sowie - zu 2. - die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. beigeladen. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat die Klägerin zu Protokoll beantragt, den Bescheid des Beklagten aufzuheben und ihn zu verpflichten, eine Schadensersatzverpflichtung "gegenüber dem Beigeladenen zu 2" in Höhe von 11 553,64 Euro festzusetzen. Das SG hat dem Antrag mit Urteil vom 22.3.2006 entsprochen.
Das LSG hat mit Urteil vom 18.3.2009, in dessen Rubrum es die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. als Beigeladene zu 2. und Dr. K. als Berufungskläger aufführt, auf "die Berufungen des Berufungsklägers und der Beigeladenen zu 2" das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei unzulässig. Ein Regress habe für das Quartal I/2000 nur gegen den Berufungskläger und für das Quartal III/2000 nur gegen die Beigeladene zu 2. festgesetzt werden dürfen. Das SG habe den Berufungskläger aber für beide streitigen Quartale als richtigen Adressaten angesehen und den Beklagten dementsprechend verurteilt. Insofern habe es jedoch an dem erforderlichen Widerspruchsverfahren gefehlt, weil der angefochtene Bescheid gegenüber der Beigeladenen zu 2. ergangen sei. Gehe man davon aus, das SG habe den Beklagten verpflichten wollen, den Regress gegen die Gemeinschaftspraxis festzusetzen, wäre das Urteil ebenfalls fehlerhaft. Einen diesbezüglichen Verpflichtungsantrag habe die Klägerin erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem SG gestellt, während er zuvor darauf gerichtet gewesen sei, eine Schadensersatzverpflichtung gegenüber Dr. K. festzusetzen. Durch diese (zulässige) Klageänderung dürften keine Sachurteilsvoraussetzungen umgangen werden; dies sei jedoch vorliegend der Fall. Entweder sei der Verpflichtungsantrag auf die Festsetzung eines Schadensersatzes gegenüber beiden Ärzten als Einzelpersonen gerichtet - dann fehle es an einem hierauf gerichteten Verfahren vor dem Beklagten - oder der Verpflichtungsantrag sei auf die Festsetzung eines Schadensersatzes gegenüber der Gemeinschaftspraxis gerichtet - dann fehle es an einer fristgerechten Klageerhebung, weil der erstmals in der mündlichen Verhandlung am 22.3.2006 gestellte Antrag die Klagefrist nicht wahre.
Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Das LSG habe die Möglichkeit einer Auslegung der im Verwaltungsverfahren und vor dem SG gestellten Anträge nach dem objektiv erkennbaren Willen nicht in Betracht gezogen. Sie - die Klägerin - habe unverkennbar die Festsetzung einer Regressverpflichtung der Gemeinschaftspraxis angestrebt. Dementsprechend habe der Beklagte den Widerspruchsbescheid an die Gemeinschaftspraxis adressiert. Der Antrag vor dem SG sei vor dem Hintergrund der unzutreffenden Erklärung von Dr. K. zu sehen, er habe die Praxis in der streitigen Zeit allein geführt. Das LSG hätte Dr. K. jedenfalls in seiner Eigenschaft als Rechtsnachfolger als Anspruchsgegner ansehen müssen. Zu Unrecht habe das LSG im Übrigen angenommen, dass sich die Regressverpflichtung nur gegen die Gemeinschaftspraxis habe richten dürfen. Insbesondere habe es übersehen, dass sich die Haftung der Gesellschafter einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts gegenüber Dritten nach den Grundsätzen der Offenen Handelsgesellschaft richte (§§ 128 bis 130 Handelsgesetzbuch ≪HGB≫). Nach § 128 HGB hafteten alle Gesellschafter für Verbindlichkeiten der Gesellschaft - auch nach deren Beendigung - persönlich. Ein Regressbescheid könne sich nicht nur gegen die Gemeinschaftspraxis, sondern auch bzw stattdessen gegen die einzelnen Gesellschafter richten. Das LSG habe auch die Voraussetzungen für eine fristgerecht erhobene Klage verkannt, denn nach der Rechtsprechung des BVerwG (Beschluss vom 20.1.1993 - 7 B 158/92 - Buchholz 310 § 91 VwGO Nr 24) sei eine geänderte Klage selbst dann nicht unzulässig, wenn ein neuer Beklagter erst nach Ablauf der Klagefrist in das Verfahren einbezogen worden sei.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18.3.2009 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Der Beklagte beantragt nach der Gesamtwürdigung seines Vorbringens sinngemäß,
die Revision zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Der Beigeladene Dr. K. beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er hält das Urteil des Berufungsgerichts für zutreffend. Eine Auslegung des eindeutig formulierten Klageantrags sei ausgeschlossen.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Klägerin ist im Sinne einer Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet. Das LSG hat die Klage der Klägerin zu Unrecht als unzulässig abgewiesen, weil es den Streitgegenstand verkannt und damit § 123 SGG verletzt hat. Der Auffassung des LSG, die Klage sei unzulässig gewesen, kann nicht gefolgt werden.
1. Der Senat hat bereits im Streit um einen Verordnungsregress gegen die Beigeladene zu 2. für das Quartal IV/2000 dargelegt, dass das Gericht nach § 123 SGG über die vom Kläger erhobenen Ansprüche entscheidet, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein (Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R). Bei unklaren Anträgen muss das Gericht mit den Beteiligten klären, was gewollt ist und darauf hinwirken, dass sachdienliche und klare Anträge gestellt werden (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 2 SGG; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 123 RdNr 3). Im Übrigen muss dann, wenn der Wortlaut eines Antrags nicht eindeutig ist, im Wege der Auslegung festgestellt werden, welches das erklärte Prozessziel ist (BSGE 63, 93, 94 = SozR 2200 § 205 Nr 65 S 180; Keller aaO). In entsprechender Anwendung der Auslegungsregel des § 133 BGB ist nicht am Wortlaut der Erklärung zu haften, sondern der wirkliche Wille zu erforschen und zu berücksichtigen. Dieser kann sich nicht nur aus dem Wortlaut der Erklärung, sondern auch aus den sonstigen Umständen - etwa dem Inhalt der Verwaltungsakten - ergeben. Allerdings können nur solche Umstände bei der Ermittlung des wirklichen Willens berücksichtigt werden, die für das Gericht und die anderen Prozessbeteiligten erkennbar sind (BSGE 63, 93, 94 = SozR 2200 § 205 Nr 65 S 180 unter Hinweis auf BVerfGE 54, 1, 7).
Bei der Auslegung geht das Gericht davon aus, was der Kläger mit der Klage erreichen möchte (Keller, aaO, § 123 RdNr 3). Im Zweifel wird dieser den Antrag stellen wollen, der ihm am besten zum Ziel verhilft, wobei anzunehmen ist, dass er alles zugesprochen haben möchte, was ihm aufgrund des Sachverhalts zustehen kann (Keller aaO mwN). Zur Auslegung des Klageantrags ist auch das Revisionsgericht berufen, ohne dabei an die durch das Tatsachengericht vorgenommene Auslegung gebunden zu sein (BSG Urteil vom 16.5.1995 - 9 RVs 11/94 - juris RdNr 13, unter Hinweis auf BSG SozR 3-1500 § 145 Nr 2 und BGHZ 4, 328, 334 mwN).
a) Die von der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 18.8.2003 gewählte Formulierung des Antrags, "eine Schadensersatzverpflichtung gegenüber Dr. K. festzusetzen", und der Antrag in der mündlichen Verhandlung vor dem SG, "gegenüber dem Beigeladenen zu 2 eine Schadensersatzverpflichtung … festzusetzen", waren zutreffend, soweit das Quartal I/2000 betroffen war. Der Bescheid des Beklagten für das Quartal I/2000 richtete sich (auch) gegen Dr. K.
Der Antrag der Rechtsvorgängerin der Klägerin vom 22.5.2001 nennt als Betreff "Gemeinschaftspraxis Dres. med. K. und D." und verweist zunächst auf die Arztnummer 7, die Dr. K. zugeordnet war, und - sodann - auf die Arztnummer 1, die der Gemeinschaftspraxis zugeordnet war. Die Fassung des Antrags rührt daher, dass der Rechtsvorgängerin der Klägerin im Mai 2001 nicht bewusst war, dass ein Teil der Verordnungen auf einen Zeitraum entfiel, in dem sich hinter der Abrechnungsnummer 7 nur die Einzelpraxis und noch nicht die Gemeinschaftspraxis verbarg.
Dieser Umstand fiel, offenbar weil hier kein quartalsweise festzusetzender Regress wegen unwirtschaftlichen Verordnungsverhaltens, sondern ein Regress wegen unzulässiger Arzneimittelverordnungen zu Gunsten eines einzelnen Patienten über mehrere Quartale hinweg betroffen war (zu den damit verbundenen verfahrensrechtlichen Konsequenzen näher BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27, RdNr 22 ff), auch weder der antragstellenden Krankenkasse noch dem Prüfungsausschuss bzw dem beklagten Beschwerdeausschuss auf. In dessen Entscheidung vom 25.3.2003 wird im Rubrum die "Gemeinschaftspraxis" als Widerspruchsführer geführt.
Im Klageverfahren ist die Gemeinschaftspraxis beigeladen und durch einen Bevollmächtigten vertreten worden. Dieser hat sich mit Schriftsatz vom 22.7.2004 sowohl für Dr. K. als auch für Dr. D. bestellt. Die im Verwaltungsverfahren vorgelegte Vollmacht vom 27.11.2001 ist von Dr. K. und Dr. D. unterschrieben und in Sachen dieser beiden ausgestellt worden. In der mündlichen Verhandlung am 22.3.2006 hat das SG nur noch Dr. K. als Beigeladenen zu 2. angesehen, ohne dass die Beiladung geändert worden wäre. Dr. K. hat fälschlicherweise erklärt, es habe im gesamten streitigen Zeitraum eine Einzelpraxis bestanden. Berufung ist allein im Namen von Dr. K. eingelegt worden. In der Berufungsbegründung wird zwar zum Sachverhalt ausgeführt, seit dem 1.7.2000 habe eine Gemeinschaftspraxis bestanden, rechtliche Folgerungen sind hieraus nicht gezogen worden. Aufgrund der gesellschaftsrechtlichen Vereinbarung, wonach alle Aktiva und Passiva nach der Beendigung der Gemeinschaftspraxis auf ihn übergingen, hat sich Dr. K. nach Beendigung der Gemeinschaftspraxis ohnehin als allein Berechtigten betrachtet.
In dieser besonderen Konstellation stellt sich die Rubrizierung der Gemeinschaftspraxis im Rubrum des angefochtenen Bescheides des Beklagten als partielle, aber unschädliche Falschbezeichnung heraus (zur revisionsgerichtlichen Befugnis, Verwaltungsakte auszulegen, s BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 16 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 44). Der Bescheid des Beklagten sollte ersichtlich auch die unter der Arztnummer 7 der Einzelpraxis ausgestellten Verordnungen des Quartals I/2000 erfassen, und das ist weder im Widerspruchs- noch im Klageverfahren als fehlerhaft gerügt worden. Bei verständiger Auslegung der angefochtenen Entscheidung des Beklagten und bei Würdigung des Verhaltens der betroffenen Ärzte sowie ihres Bevollmächtigten im Widerspruchs- und Klageverfahren betrifft der Bescheid des Beklagten, soweit er sich auf das Quartal I/2000 bezieht, Verordnungen nur von Dr. K. und setzt nur diesem gegenüber einen Regress fest. Diese selbstverständliche Rechtsfolge hat der Senat in dem am 5.5.2010 entschiedenen Parallelverfahren B 6 KA 20/09 R, das ebenfalls die hier streitigen Quartale betraf, ausdrücklich zur Klarstellung in den Tenor seines Urteils aufgenommen. Ausgehend von dieser Auslegung des angefochtenen Bescheides stellt sich die Frage, ob es insofern an dem erforderlichen Vorverfahren nach § 78 SGG fehlt, nicht.
Allerdings ist Dr. K. bislang nicht am gerichtlichen Verfahren beteiligt. Er ist zu keinem Zeitpunkt förmlich beigeladen worden, eine konkludente Beiladung ist nicht möglich (Urteil des Senats vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - RdNr 15). Als Gesamtschuldner kann er zwar für die Gemeinschaftspraxis berechtigt und verpflichtet sein (vgl zuletzt Urteil des Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16 mwN). Die Beiladung der Gemeinschaftspraxis als eigenständige Rechtsperson ersetzt aber die Beiladung von Dr. K. nicht, soweit es um seine persönliche Haftung geht. Das LSG wird daher die nach § 75 Abs 2 SGG notwendige Beiladung noch nachzuholen haben.
b) Soweit das Quartal III/2000 betroffen war, war der Bescheid zutreffend an die Gemeinschaftspraxis adressiert. Die Formulierung des Antrags, auch für dieses Quartal "eine Schadensersatzverpflichtung gegenüber Dr. K. ≪bzw dem Beigeladenen zu 2.≫ festzusetzen", beruhte ganz offensichtlich auf einem Irrtum (vgl Urteil des Senats vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - RdNr 19). In der Begründung der Klage ist vorgetragen worden, der Beklagte habe die zuvor vom Prüfungsausschuss festgesetzte Schadensersatzverpflichtung "gegenüber dem Vertragsarzt Dr. K." aufgehoben. Dies ist jedoch erkennbar hinsichtlich des Quartals III/2000 unzutreffend. Da es seinerzeit Verordnungsregresse hinsichtlich mehrerer Quartale sowohl gegen die Einzelpraxis Dr. K. als auch gegen die Gemeinschaftspraxis gab, hat die Klägerin offenbar nicht mehr zwischen Einzel- und Gemeinschaftspraxis differenziert. Es kommt hinzu, dass Dr. K. in der mündlichen Verhandlung vor dem SG angegeben hat, in den streitigen Quartalen in Einzelpraxis tätig gewesen zu sein.
Ist somit davon auszugehen, dass die Klägerin für das Quartal III/2000 eine Verpflichtung des Beklagten zur Festsetzung eines Regresses gegen die Gemeinschaftspraxis begehrt hat, hat sich daran auch nichts dadurch geändert, dass in das Protokoll über die mündliche Verhandlung vor dem SG - vermutlich auf Anregung des Gerichts - ein anders formulierter Antrag aufgenommen worden ist.
Soweit das Quartal III/2000 betroffen ist, ist das LSG im Übrigen zu Unrecht davon ausgegangen, dass ein Regress wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel nur zu Lasten der Gemeinschaftspraxis hätte festgesetzt werden dürfen. Vielmehr kommt eine Regressfestsetzung sowohl gegen die Gemeinschaftspraxis als auch gegen deren Mitglieder in Betracht (vgl Urteil des Senats vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - RdNr 24).
Zutreffend ist zwar, dass im Regelfall die Gemeinschaftspraxis Regresse wie auch etwaige Honorarkürzungen zu tragen hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15; s auch BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17 sowie BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 15). Jedoch tritt neben die Verpflichtung (bzw Haftung) der Gemeinschaftspraxis eine solche ihrer Gesellschafter. Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass für Regressansprüche der Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur die Gemeinschaftspraxis selbst einzustehen hat, sondern auch jedes ihrer Mitglieder (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Sie sind persönlich haftende Schuldner für Forderungen gegen die Gemeinschaftspraxis, die sich zB im Falle rechtswidrigen Behandlungs- oder Verordnungsverhaltens von Praxispartnern ergeben (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16 mwN). Dementsprechend sind Regress- bzw Rückforderungsbescheide, die nur gegen einen Partner der Gemeinschaftspraxis gerichtet sind, nicht zu beanstanden (BSGE 89, 90, 93 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6; BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R - RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 32 Nr 4 vorgesehen).
Umgekehrt hat der Senat dem einzelnen Praxispartner das Recht eingeräumt, Forderungen, die gegenüber der Gemeinschaftspraxis geltend gemacht werden, wahlweise zusammen mit seinen Praxispartnern gemeinschaftlich abzuwehren, oder sie - sowohl wenn sie nur gegenüber der Gemeinschaftspraxis als auch wenn sie auch ihm selbst gegenüber geltend gemacht werden - allein abzuwehren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16 unter Hinweis auf BSGE 89, 90, 92 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 5 und BSG, MedR 2004, 172). Darauf, ob die Gemeinschaftspraxis noch fortbesteht oder bereits aufgelöst ist, kommt es auch insoweit nicht an (vgl § 730 Abs 2 Satz 1 BGB; siehe dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; s auch BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R, GesR 2010, 615, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 32 Nr 4 vorgesehen; zuletzt BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 33/09 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
2. In der Sache selbst weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin zu Recht die Verpflichtung des Beklagten zur Festsetzung eines Regresses begehren dürfte. Der Senat hat bereits mit Urteilen vom 5.5.2010 (B 6 KA 6/09 R - BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27 - und B 6 KA 20/09 R) in Verfahren, die ebenfalls Regresse wegen der Verordnung von Polyglobin durch Mitglieder der früheren Gemeinschaftspraxis betrafen, bestätigt, dass in derartigen Fällen ein Ersatzanspruch der Krankenkasse besteht.
Fundstellen