Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. selbstbeschafftes Tandem-Therapiefahrrad
Leitsatz (amtlich)
Zum Anspruch eines Versicherten mit alternierender Halbseitenlähmung auf Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Tandem-Therapiefahrrad als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (Fortführung von BSG vom 29.9.1997 – 8 RKn 27/96 = SozR 3-2500 § 33 Nr 25).
Stand: 24. Oktober 2002
Normenkette
SGB V § 13 Abs. 3, § 15 Abs. 1 S. 2, Abs. 3, § 33 Abs. 1 S. 1, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6; HeilMHilfsMRL Nr. 8; SGB V §§ 128, 12 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 12. Juni 1997 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.
Tatbestand
I
Der Kläger begehrt Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Therapietandem.
Der im Juli 1984 geborene Kläger ist bei der Beklagten familienversichert. Er leidet, neben einer geistigen Behinderung, an einer alternierenden Hemiplegie. Die unvorhersehbaren wechselnden Halbseitenlähmungen gehen mit einer dauernden Beeinträchtigung des Gleichgewichts und der Körperkoordination einher. In den zumeist mehrere Tage andauernden Schwächezuständen ist in schweren Fällen eine Körperseite völlig gelähmt; in leichteren Fällen ist die im Gangbild sich auswirkende Funktion des betroffenen Beines ebenso erheblich beeinträchtigt wie die Grob- und Feinmotorik des betroffenen Armes. Der Kläger ist von der Beklagten bisher mit zwei Faltrollstühlen versorgt worden, von denen sich einer in der von ihm besuchten Behindertenschule befindet. Das Angebot der Beklagten (im erstinstanzlichen Verfahren), ihn mit einem „Rollfiets” – dh einem Rollstuhl mit Fahrradschiebeantrieb – zu versorgen, ist vom Kläger abgelehnt worden.
Der Leiter der Neuropädiatrischen Abteilung der Kinderklinik der Städtischen Kliniken D. …, Oberarzt Dr. S. … (der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt), stellte unter dem 10. März 1993 eine „ärztliche Verordnung” aus, mit der er für den Kläger ein für diesen individuell angefertigtes Therapiefahrrad – bzw dessen Kostenübernahme – beantragte; auf Anforderung der Beklagten reichte er einen Kostenvorschlag über ein Sesselradtandem „Counterpoint” mit Hosenträgergurt und Fußstützen inklusive Klettverschluß über insgesamt DM 7.239,62 nach.
Mit Bescheid vom 17. Juni 1993 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. September 1993 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, daß es sich bei dem beantragten handelsüblichen Therapiefahrrad um ein Konsumgut handele, das vom Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht umfaßt werde. Es stelle einen Freizeit- und Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar, welcher in die Eigenverantwortung des Betreffenden falle. Durch das Therapiefahrrad könne eine Beseitigung der beim Kläger vorliegenden Ausfallserscheinungen oder Behinderungen nicht erreicht werden.
Die hiergegen erhobene Klage wies das Sozialgericht Dortmund (SG) mit Urteil vom 24. Oktober 1995 ab: Das – inzwischen vom Kläger beantragte – Therapiefahrrad „Periscop” sei nicht erforderlich, da es zu einer erhöhten Unfallgefahr des Klägers führe. Die Förderung der sozialen Integration des Klägers, die Erweiterung seiner Kontaktmöglichkeiten mit der Umwelt und der günstige Einfluß auf sein psychisches Befinden könnten auch durch das von der Beklagten angebotene Rollfiets erreicht werden. Das SG hat ausdrücklich offengelassen, ob das Therapiefahrrad auch einen körperlich-therapeutischen Nutzen (Verbesserung der Bewegungskoordination der Beine, des Haltungs- und Bewegungstonus der Muskulatur sowie der Spastizität und der Gleichgewichtsprobleme) hat.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) hat nach Beiziehung eines Gutachtens der Kinderärztin Dr. W. …, Kinderneurologisches Zentrum, Kliniken der Landeshauptstadt D. …, Krankenhaus G. …, vom 27. Dezember 1996 der nunmehr auf Erstattung eines Betrages von DM 4.426,20 (Aufwendungen für das während des Berufungsverfahrens selbstbeschaffte Therapietandem „Periscop” abzüglich eines Eigenanteils von DM 500,–) gerichteten Klage stattgegeben (Urteil vom 12. Juni 1997). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Kosten für das vom Kläger selbst beschaffte Tandem-Therapiefahrrad seien ihm nach § 13 Abs 3 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – (SGB V) zu erstatten, da die Beklagte die entsprechende Leistung zu Unrecht abgelehnt habe. Die Unfallgefahr sei unter Berücksichtigung des Umgangs des Klägers mit seiner Krankheit und der Sicherheitsvorkehrungen am Tandem-Therapiefahrrad nicht erhöht.
Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Das Berufungsurteil verletze § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V.
Die Beklagte beantragt,
das angefochtene Urteil des LSG aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das angefochtene Urteil des SG zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des LSG aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision ist in dem Sinne begründet, daß die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen ist. Es fehlen ausreichende tatsächliche Feststellungen zur Erforderlichkeit des selbstbeschafften Tandem-Therapiefahrrades.
Zur Überprüfung des Berufungsurteils ist – mit der Beklagten – von dem rechtlichen Zusammenhang auszugehen, über den der erkennende Senat in seinem Urteil vom 29. September 1997 (8 RKn 27/96 – Therapietandem I; zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) bereits entschieden hat. Hier hat der Senat aus § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V – gegebenenfalls iVm dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V – abgeleitet, daß ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel iS der vom LSG geprüften 2. Alternative des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V „um eine Behinderung auszugleichen”) bei einer Fallkonstellation wie der vorliegenden voraussetzt:
Beim Versicherten muß eine Behinderung bestehen (1), die ihn an der Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse hindert (2). Das begehrte Hilfsmittel muß wiederum geeignet sein, einen entsprechenden Ausgleich zu bewirken (3) und es muß erforderlich (notwendig) in dem Sinne sein, daß kein kostengünstigeres und zumindest gleichgeeignetes Hilfsmittel zur Verfügung steht (4); weiterhin dürfen Kosten und Nutzen des Hilfsmittels nicht außerhalb jeden ausgewogenen Verhältnisses stehen (5). Auch wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel daran scheitern, daß es nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen ist (6) oder es sich um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt; wird durch das Hilfsmittel ein derartiger Gegenstand ersetzt, sind die entsprechenden Kosten als Eigenanteil vom Versicherten selbst zu tragen (7). Keinen Einfluß auf den Anspruch auf Versorgung hat hingegen der Umstand, daß das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V nicht aufgeführt ist (8); auf der anderen Seite ergibt sich ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel auch nicht bereits aus dem formalen Umstand, daß es dem Versicherten durch einen Vertragsarzt verordnet wurde (9).
Danach fehlen zu einer endgültigen Entscheidung über den Klageanspruch nur noch tatsächliche Feststellungen darüber, ob nicht auch ein handelsübliches Tandem gegebenenfalls mit individueller Zusatzausrüstung kostengünstiger gewesen wäre.
(zu 1) Zu Recht hat das LSG eine ausgeprägte geistige und körperliche Behinderung des Klägers festgestellt: Neben der unter I näher beschriebenen alternierenden Hemiplegie leidet er an einer geistigen Behinderung.
(zu 2) Diese Behinderung schränkt den Kläger auch in seiner Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse ein. Jedenfalls bei den akuten Schwächezuständen ist ihm das Gehen zumindest erheblich erschwert; während jener Zeiträume fehlt es an der Bewegungsfreiheit in einem Umkreis, der mit einem vom Behinderten selbst handbetriebenen Rollstuhl erreicht werden kann (s hierzu BSG vom 8. Juni 1994, SozR 3-2500 § 33 Nr 7, S 26 – Rollstuhlboy). Nach den Feststellungen des LSG ist das Ausmaß der körperlichen Bewegungsfreiheit ferner eingeschränkt durch eine Störung des Gleichgewichtsempfindens und der Körperkoordination sowie den Umstand, daß die Lähmungen plötzlich und unvorhersehbar eintreten können. Damit kann der Kläger seine in gleicher Weise wie bei gesunden Kindern vorhandene Bewegungsfreude nicht ebenso erleben. Entsprechendes gilt für das Wahrnehmen von Geschwindigkeit und Raumorientierung sowie für die durch gemeinsame Familienausflüge ermöglichten umfassenden Umwelterfahrungen. Seine Behinderung steht zudem der bei gleichaltrigen gesunden Kindern selbstverständlichen sozialen Einbindung in eine Gruppe gleichaltriger Kinder entgegen, so daß für ihn als Teilnahme am gesellschaftlichen Leben die möglichst vollständige Einbindung in das familiäre Leben im Vordergrund steht. Insoweit kommt in der konkreten Familiensituation des Klägers den gemeinsamen Fahrradausflügen eine große Bedeutung zu. An diesen aber kann der Kläger nicht eigenständig teilnehmen.
Bei dieser Anhäufung von behinderungsbedingten Defiziten ist zunächst zu unterscheiden, was man als „allgemeines Grundbedürfnis” auffassen kann und was ein hiervon zu unterscheidendes, nicht derart lebensnotwendiges Bedürfnis ist. Als Gegensatz zum Begriff „Grundbedürfnis” findet man in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) auch die Begriffe „besondere Lebensführung” (Urteil vom 26. Juni 1990 – 3 RK 26/88, USK 9066) oder „Dienen bei besonderen Tätigkeiten” (BSG vom 3. November 1987 – 8 RK 14/87, USK 8782). Die Zuordnung hängt in weitem Umfange davon ab, in welchen Zusammenhang man die Behinderung stellt und wie allgemein man die Defizite formuliert. Dies ist jedoch am ehesten unter den Gesichtspunkten der Geeignetheit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit (Prüfungspunkte 3 bis 5) zu prüfen. Für den Kläger jedenfalls ist festzuhalten, daß ihn die Behinderung in seiner Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse einschränkt.
(zu 3) Aufgrund der tatsächlichen Feststellungen des LSG kann man weiterhin davon ausgehen, daß das hier streitige Tandem-Therapiefahrrad zum – teilweisen – Ausgleich der beschriebenen behinderungsbedingten Einschränkungen geeignet, dh zweckdienlich ist. Die im Urteil vom 29. September 1997 im damaligen Einzelfall geäußerten Zweifel an der gesundheitlichen Zuträglichkeit und der Benutzbarkeit eines Therapietandems bestehen im vorliegenden Fall nicht.
Soweit die Revisionsbegründung darauf abstellt, daß bei dem vom Kläger selbstbeschafften Tandem für ihn ein Freilauf vorgesehen ist, so daß er sich auch „passiv umherfahren lassen” kann, bedeutet das hier keine Einschränkung der Zweckdienlichkeit. Im vom Senat am 29. September 1997 entschiedenen Einzelfall ging es, wie damals näher dargelegt, ua darum, daß mit dem erzwungenen Durchbewegen der Beine auch ein umfassendes Muskeltraining gewährleistet werden sollte. Dies ist beim Kläger jedoch nicht beabsichtigt. Im Gegenteil erscheint es unabdingbar, daß bei den spontan auftretenden Halbseitenlähmungen des Klägers das jeweils von ihm nicht kontrollierbare Bein eben gerade nicht ohne sein Zutun mitbewegt wird. Das Therapietandem ist nach den Feststellungen des LSG für den Kläger in dem Sinne benutzbar, daß er in der Lage ist, darauf mitzufahren. Es ist seinen Neigungen angepaßt und die erforderlichen Hilfspersonen sind vorhanden. Als Hilfsperson steht der Vater des Klägers zur Verfügung, jedenfalls auch in einem größeren Umfang als in „nur sehr eingeschränktem Maße” (so die Formulierung im Urteil vom 29. September 1997).
Das LSG hat schließlich festgestellt, daß von dem Tandem-Therapiefahrrad für den Kläger auch keine erhöhte Unfallgefährdung ausgeht. Bedenken hinsichtlich der Betriebssicherheit oder der Fertigungsqualität von Therapietandems im allgemeinen oder des gewählten Fabrikats im besonderen sind weder vorgetragen noch ist ein Anlaß hierzu sonst ersichtlich.
(zu 4) Wie bereits im Urteil des Senats vom 29. September 1997 ausgeführt, ist ein Hilfsmittel nur dann „erforderlich”, wenn nicht der Behinderungsausgleich in gleichem Umfang auch mit einem kostengünstigeren Hilfsmittel erreicht werden kann. Insoweit ist nicht nur zu prüfen, ob ein anders geartetes, ebenso geeignetes Hilfsmittel zur Verfügung steht (a), sondern auch, ob innerhalb der Gattung der Tandem-Therapiefahrräder eine kostengünstigere Alternative steht (b).
(zu a) Im vorliegenden Fall kann, ebenso wie im Urteil des Senats vom 29. September 1997, ausgeschlossen werden, daß ein Rollstuhlboy (vgl BSG vom 8. Juni 1994, SozR 3-2500 § 33 Nr 7) oder ein diesem entsprechendes Rollfiets (wie von der Beklagten vorgeschlagen) ein gleichgeeignetes Hilfsmittel für den Kläger wäre. Denn ebenso wie im bereits entschiedenen Fall wären bei einem bloß passiven Umherfahren für den Kläger der beschriebene Gewinn an eigener Lebensbetätigung und die erwähnten therapeutischen Nebeneffekte nicht gewährleistet. Es kann daher ungeprüft bleiben, ob ein Rollfiets kostengünstiger ist.
Im vorliegenden Fall fehlen jedoch, ebenso wie in dem mit Urteil des Senats vom 29. September 1997 entschiedenen Fall, Feststellungen des LSG dazu, ob nicht ein handelsübliches Tandem, gegebenenfalls mit bestimmten für den Gebrauch durch den Kläger erforderlichen Zusatzvorrichtungen, eine kostengünstigere und gleichermaßen geeignete, insbesondere sichere Alternative dargestellt hätte. Das rügt die Beklagte zu Recht. Eine derartige Möglichkeit mag sich zwar nicht unmittelbar aufdrängen. Das LSG hat jedoch zB nicht festgestellt, daß der Kläger als Mitfahrer – anders als beim handelsüblichen Tandem – notwendigerweise vor der Hilfsperson sitzen muß; ebenso fehlen Feststellungen dazu, daß er – wie die Revisionserwiderung vorträgt – eine Sitzschale mit leicht nach hinten geneigter Rückenführung benötigt, die auf einem handelsüblichen Tandem nicht angebracht werden kann. Diese insoweit erforderlichen tatsächlichen Ermittlungen kann das BSG als Revisionsgericht nicht nachholen. Erst unter ihrer Auswertung könnte festgestellt werden, daß ein Tandem-Therapiefahrrad als Gattung erforderlich ist.
(zu b) Die Frage, ob das vom Kläger begehrte Fabrikat (Periscop-Sesselradtandem) im hier dargestellten Sinne erforderlich war, ist nach einer erlaubten (§ 13 Abs 3 SGB V) Selbstbeschaffung anders zu beurteilen als bei dem Antrag auf Versorgung mit einem bestimmten Typ (s hierzu das Urteil des Senats vom 29. September 1997 – 8 RKn 27/96) innerhalb einer Hilfsmittel-Gattung. Zwar hat sich der Kläger nicht das einzige Fabrikat auf dem Markt beschafft. Die Revisionserwiderung erwähnt weitere Typen und Hersteller. Aber ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung für das selbstbeschaffte Therapietandem (§ 13 Abs 3 SGB V) kann nicht dem Grunde nach bereits daran scheitern, daß – bei Auswahl der richtigen „Gattung” eines Hilfsmittels – nicht das tatsächlich preisgünstigste auf dem gesamten Markt erworben wurde. Denn notwendigerweise verfügt in einer derartigen Situation der Versicherte nicht über jene Marktübersicht, wie sie sich ein Leistungsträger verschaffen kann. Nach § 13 Abs 3 SGB V sind bei einer Selbstbeschaffung nach zu Unrecht erfolgter Ablehnung die „Kosten … in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war”. Nach dieser Vorschrift ist zB die Erstattung von Aufwendungen für die Behandlung in einem bestimmten nicht zugelassenen Krankenhaus möglich, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar war (BSG, 1. Senat, vom 24. September 1996, BSGE 79, 125, 128). Dieser auf die nicht ausreichende Informationsmöglichkeit abstellende Rechtsgedanke kommt auch dem Kläger zugute. Das LSG hat insoweit festgestellt, es sei nicht ersichtlich, daß die entstandenen Kosten überhöht seien; die Eltern des Klägers hätten Preisvergleiche angestellt und das Tandem im Januar 1996 wegen eines besonders hohen Preisrabattes angeschafft. Insgesamt ergebe sich kein Hinweis, daß bei der Beschaffung unseriös verfahren worden wäre. Höhere Anforderungen an die Sorgfalt bei der Auswahl des selbstbeschafften Hilfsmittels bestehen im vorliegenden Fall nicht. Faßt man den Anspruch nach § 13 Abs 3 SGB V – auch – als eine Art Schadensersatzanspruch auf (vgl BSG, 1. Senat, vom 24. September 1996, BSGE 79, 125, 126), so hat der Kläger bei der Selbstbeschaffung seiner Schadensminderungspflicht (§ 254 Abs 2 Satz 1 BGB) genügt (vgl BGH vom 2. Juli 1985 – VI ZR 177/84, NJW 1985, 2639 zu Mietwagenkosten eines Unfallgeschädigten).
(zu 5) Ein von der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährendes Hilfsmittel muß auch wirtschaftlich sein; es muß eine begründbare, angemessene Relation zwischen Kosten und Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels bestehen. Dies verlangt nach einer Gewichtung der durch das Hilfsmittel zu erzielenden Wirkungen (Ausgleich der Behinderung bei der Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse, verbunden mit eventuellen therapeutischen Nebeneffekten) einerseits in qualitativer, andererseits in quantitativer (Nutzungsdauer) Hinsicht. Das hierbei erzielte Ergebnis ist dann in Relation zum Anschaffungspreis (abzüglich des Eigenanteils, da nur hierüber zu entscheiden ist) zu setzen, hier also zur Klageforderung in Höhe von DM 4.426,20.
In qualitativer Hinsicht ist der durch das Therapietandem erzielte Effekt im Gegensatz zu der Meinung der Revision als wesentlich einzuschätzen. Gemeinsame Familienunternehmungen außer Haus unter aktiver Beteiligung des (im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung 11 ½-jährigen, inzwischen knapp 14-jährigen) Klägers sind nur mit Hilfe des Therapietandems möglich, da damit den plötzlich auftretenden, unvorhersehbaren Zuständen der Halbseitenlähmung Rechnung getragen werden kann. Dies ist bei Spaziergängen oder Wanderungen nicht möglich, will man nicht immer „zur Sicherheit”) einen Rollstuhl mitführen. Entsprechendes gilt im übrigen für nahezu jede Betätigung des Klägers außerhalb seiner Wohnung, soll er nicht nur passiv umhergefahren werden. Die aktive Bewegung außer Haus aber ist als grundlegendes allgemeines Bedürfnis der Lebensbetätigung einzustufen. Angesichts dessen treten die – ebenfalls positiv zu bewertenden – therapeutischen Nebeneffekte (Verbesserung der Körperkoordination und des Gleichgewichtssinnes) eher in den Hintergrund.
Zum quantitativen Aspekt hat das Urteil des Senats vom 29. September 1997 offen gelassen, ob bei einem Tandem-Therapiefahrrad für ca DM 4.000,– eine ähnliche Nutzungsdauer verlangt werden könne, wie es der 3. Senat des BSG für ein Lese-Sprechgerät mit etwas höheren Kosten getan hat (durchschnittlich mindestens fünf Stunden/Woche: BSG vom 23. August 1995, SozR 3-2500 § 33 Nr 16 S 79). Eine weitere konkrete Aussage zur Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittels trifft das Urteil des 3. Senats des BSG vom 17. Januar 1996 zum Farberkennungsgerät (SozR 3-2500 § 33 Nr 18 S 94). Hier wird – ohne zu entscheiden, ob auch bei geringerer Nutzungshäufigkeit das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt sei – bei einem Anschaffungspreis von ca DM 1.500,– ein durchschnittlich fünf- bis zehnmal täglicher Einsatz als ausreichend angesehen.
Derartige Anforderungen muß jedoch die Nutzung des Therapietandems im vorliegenden Fall nicht genügen. Mit dem LSG ist als ausreichend anzusehen, daß „die Tandem-Fahrten regelmäßig stattfinden” und im Umfang den Angaben der Eltern des Klägers gegenüber der Sachverständigen Dr. W. … „Ch. … ist bereits ≪innerhalb ca eines Jahres nach Anschaffung≫ 500 km gefahren; selbst an Tagen, an denen er kaum laufen konnte, war er noch in der Lage zu treten.”) entsprechen. Dabei ist einerseits davon auszugehen, daß zu den durch ein Hilfsmittel auszugleichenden Grundbedürfnissen auch die Lebensgestaltung durch aktive Fortbewegung außer Hause gehört. Sie muß dem Behinderten derart zur Verfügung stehen, daß er sie einsetzen kann, wann immer er sich dazu in der Lage fühlt. Wenn der 3. Senat des BSG davon ausgeht, daß hierzu auch die Möglichkeit zu rechnen ist, einmal im Jahr einen längeren Urlaub an einem anderen als dem Wohnort zu verbringen (BSG vom 6. Februar 1997, SozR 3-2500 § 33 Nr 23 S 134), so entspricht dem von der Gewichtung her zumindest, daß die Fahrradausflüge in der Familie des Klägers nicht zuletzt im Hinblick auf dessen Bedürfnisse eine „regelmäßige Familienaktivität” darstellen, wie vom LSG auf der Grundlage von Angaben seines Vaters festgestellt.
In Betracht muß ferner die Lebensdauer des Hilfsmittels gezogen werden. Insoweit hat bereits das LSG festgestellt, daß sich die Rahmengröße verstellen lasse, so daß Personen mit einer Größe von 1,30 m bis 2,00 m auf dem Therapiefahrrad fahren könnten. Dies aber bedeutet, daß der Kläger – eine entsprechende Hilfsperson vorausgesetzt – auch noch als Erwachsener das Hilfsmittel benutzen könnte. Darüber hinaus könnte es, ginge es in das Eigentum der Beklagten über, an weitere Versicherte ausgeliehen werden, würde es vom Kläger nicht mehr benötigt.
(zu 6) Eine Versorgung des Klägers mit einem Tandem-Therapiefahrrad als Hilfsmittel ist nicht durch § 34 Abs 4 SGB V und der hierzu ergangenen Verordnung (vom 13. Dezember 1989 ≪BGBl I 2237≫, ab 1. Januar 1995 geändert durch die Verordnung vom 17. Januar 1995 ≪BGBl I 44≫) ausgeschlossen.
(zu 7) Der Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Therapietandem scheitert auch nicht daran, daß ein solches als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen wäre. Dies hat das LSG zu Recht mit der Begründung verneint, daß ein Therapietandem bauartbedingt zur gemeinsamen Fortbewegung einer gesunden mit einer behinderten Person bestimmt sei. Zwei gesunde Personen kämen nicht auf die Idee, ein Zweirad mit den Funktionsverteilungen des Tandem-Therapiefahrrades anzuschaffen und zu gebrauchen. Hiergegen hat sich die Beklagte nicht mit Verfahrensrügen gewandt. Sie nimmt insoweit lediglich auf die Ausführungen des Senats im Urteil vom 29. September 1997 Bezug, daß sich insoweit allenfalls eine andere Beurteilung ergeben könnte, wenn die Versorgung des Klägers mit einem handelsüblichen Tandem, gegebenenfalls mit Sonderausstattung, als kostengünstigere Alternative in Betracht käme. Dann wäre Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nur diese Sonderausstattung, wenn ein handelsübliches Tandem seinerseits als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens aufzufassen wäre. Hierfür wiederum könnte sprechen, daß Tandems nicht nur bei Behinderten in Gebrauch sind. Der Senat hat im Urteil vom 29. September 1997 offen gelassen, ob er sich der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG anschließe, daß es insoweit auf Preis und Verbreitungsgrad ankomme, wobei bei einem Verbreitungsgrad von weniger als 3 vH eine Qualifizierung als allgemeiner Gebrauchsgegenstand ausgeschlossen sei. Die Beklagte hält ein handelsübliches Tandem schon deshalb für einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil es in seinen überwiegenden bzw wesentlichen Bestandteilen Merkmale eines handelsüblichen Fahrrades aufweise. Dies allein kann jedoch nicht entscheidendes Kriterium sein, bestehen doch auch spezielle Behindertenfahrräder allgemein – und damit auch das hier streitige Therapietandem – überwiegend bzw wesentlich aus Bestandteilen handelsüblicher Fahrräder (Räder, Antrieb, Lenker, Rahmenteile). Noch weniger ist im vorliegenden Zusammenhang als Differenzierungskriterium die von der Beklagten mitgeteilte straßenverkehrsrechtliche Definition eines Fahrrads geeignet „Fahrräder sind Fahrzeuge mit mindestens zwei Rädern, bewegt ausschließlich durch Muskelkraft des oder der Fahrer”).
Mit der Rechtsprechung des 3. Senats (Urteile vom 17. Januar 1996, SozR 3-2500 § 33 Nr 19 S 103 ff – Telefaxgerät – und Nr 20 S 111 – Luftreinigungsgerät –) geht der erkennende Senat davon aus, daß bei Gegenständen, die für den allgemeinen Gebrauch hergestellt werden und bei denen der Hersteller in den Prospekten und Bedienungsanleitungen auch nicht auf eine spezielle Eignung für Kranke oder Behinderte hinweist, zumindest dann die übliche Verwendung durch eine große Anzahl von Menschen vermutet werden kann, wenn der Anschaffungspreis DM 1.000,– nicht überschreitet und deshalb anzunehmen ist, daß sie auch in Haushalten mit einem durchschnittlichen Einkommen nicht nur vereinzelt anzutreffen sind. Offen gelassen hat der 3. Senat (aaO), ob und unter welchen Voraussetzungen sehr teure Gegenstände (zB Luxusartikel) oder auf sehr spezialisierte Interessen einzelner Menschen abzielende Gegenstände, die von vornherein nur eine sehr geringe Verbreitung in der Bevölkerung finden können, als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens gelten können. Hierauf aber käme es im vorliegenden Fall nur dann an, wenn für den Kläger die Versorgung mit Sonderzubehör zu einem handelsüblichen Tandem als Hilfsmittel in Frage käme (s oben zu 4 a).
Selbst wenn ein handelsübliches Tandem ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens wäre, hätte dies jedoch keinen Einfluß auf die Höhe des Eigenanteils bei einem Anspruch auf Versorgung mit einem Therapietandem. An den entgegenstehenden Ausführungen in seinem Urteil vom 29. September 1997 hält der Senat nicht mehr fest. Er schließt sich vielmehr auch insoweit der Rechtsprechung des 3. Senats an. Hiernach sind als Eigenanteil selbst zu tragen die Anschaffungs- (und Betriebs-) Kosten desjenigen allgemeinen Gebrauchsgegenstandes des täglichen Lebens, der durch das Hilfsmittel „ersetzt” wird (BSG vom 17. Januar 1996, SozR 3-2500, § 33 Nr 19 S 106 mwN – Telefaxgerät). Dies hat der 3. Senat des BSG im Urteil vom 6. Februar 1997 (SozR 3-2500 § 33 Nr 22 S 130 mwN – PC als Kommunikationsmittel) dahingehend erläutert, daß unter dem Gesichtspunkt ersparter Aufwendungen für einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens vom Versicherten nur dann eine Eigenbeteiligung verlangt werden kann, wenn anzunehmen ist, daß er ohne die Behinderung einen gleichartigen Artikel angeschafft hätte. Das ist nur bei Gegenständen der Fall, die jeder Mensch oder jedenfalls die große Mehrzahl aller Menschen besitzt, oder wenn jedenfalls davon auszugehen ist, daß ein Hilfsmittel, das auch in einer völlig anderen, behinderungsunabhängigen, dem alltäglichen Gebrauch zuzurechnenden Weise genutzt werden kann, mit hoher Wahrscheinlichkeit so genutzt werden wird. Auf dieser Grundlage aber hat der Kläger jedenfalls nicht den Anschaffungspreis eines handelsüblichen Tandems als Eigenanteil zu tragen, falls er die Versorgung mit einem Therapietandem beanspruchen kann. Sachgerecht erscheint vielmehr der bereits vom Kläger vorgenommene Abzug von DM 500,– von der Klageforderung als Eigenanteil in Höhe des Anschaffungspreises für ein Fahrrad. (Am Rande sei darauf hingewiesen, daß, sollte sich die Beklagte dafür entscheiden, das Therapietandem nur leihweise zu überlassen – der Kläger hat sich für diesen Fall bereits mit dessen Übereignung einverstanden erklärt – als Eigenanteil insoweit nicht der übliche Anschaffungspreis für ein Fahrrad verlangt werden kann, sondern – nur – ein entsprechendes Benutzungsentgelt: BSG, 3. Senat, vom 25. Oktober 1995, SozR 3-2500 § 33 Nr 17 S 87 – Schreibtelefon –, vom 17. Januar 1996, SozR aaO Nr 19 S 106 – Telefaxgerät –).
(Zu 8) Nach wie vor hält der Senat daran fest, daß die Regelungen zur Produktgruppe 22 „Mobilitätshilfen”) des nach § 128 SGB V von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Hilfsmittelverzeichnisses (insoweit Bekanntmachung vom 15. Februar 1996, BAnz Nr 79a S 34) dem Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem derartigen Hilfsmittel nicht entgegenstehen. Nach diesen Regelungen dürfen ua Tandems als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherungen nicht verordnet werden, da sie Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Letzteres erscheint zumindest zweifelhaft (s oben zu 7), kann hier jedoch ebenso dahingestellt bleiben, wie die Frage, ob die zitierte Regelung des Hilfsmittelverzeichnisses auch die Versorgung mit Therapietandems ausschließen will.
Das gilt auch unter Berücksichtigung der neueren Rechtsprechung des BSG zur Rechtsnatur der vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen erstellten Richtlinien (einschlägig sind hier die Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der kassenärztlichen und vertragsärztlichen Versorgung ≪Heil- und Hilfsmittel-RL≫ idF vom 17. Juli 1992, zuletzt geändert am 4. Mai 1996, BAnz S 5188). Danach kommt derartigen Richtlinien zwar, wie der 1. und der 6. Senat im Ergebnis übereinstimmend entschieden haben, Normqualität in dem Sinne zu, daß sie nicht nur innerhalb des Leistungserbringer- sondern auch innerhalb des Leistungsrechts zu beachten sind (BSG, 1. Senat, vom 16. September 1997, SozR 3-2500 § 92 Nr 7, BSG, 6. Senat, vom 20. März 1996, BSGE 78, 70, beide zu den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ≪NUB-RL≫). Hieran nimmt jedoch das lediglich als Verwaltungsvorschrift einzuordnende Hilfsmittelverzeichnis (s zu dessen Aufgaben Krauskopf, Soziale Krankenversicherung – Pflegeversicherung, § 33 SGB V, RdNr 11 und § 128 SGB V, Anm 2) von vornherein nicht teil. Daran ändert auch nichts, daß nach Nr 8 der Heil- und Hilfsmittel-RL zu Lasten der Krankenkassen nur solche Hilfsmittel verordnet werden können, die in jenem Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Diese Bestimmung hat insoweit nur eine allgemeine Orientierungsfunktion und kann in begründeten Einzelfällen einem Leistungsanspruch des Versicherten nicht entgegenstehen. Denn zum einen ist eine dynamische Verweisung einer Rechtsnorm auf eine Verwaltungsvorschrift unzulässig. Zum anderen hätte auch eine durch Nr 8 der Heil- und Hilfsmittel-RL vermittelte Bindung nur der Ärzte an das Hilfsmittelverzeichnis (sollte sie bestehen) nicht zur Folge, daß damit auch die Versicherten hieran gebunden wären. Eine derartige mittelbare Bindung könnte allenfalls dann diskutiert werden, wenn der Versicherte ein Hilfsmittel nur unter Mitwirkung eines Vertragsarztes erlangen könnte, dem wiederum die Verordnung bestimmter Gegenstände als Hilfsmittel verboten wäre. Dies trifft jedoch nicht zu. Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist nicht ausschließlich von einer ärztlichen Verordnung abhängig; der Arztvorbehalt des § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V gilt insoweit nicht (s § 15 Abs 3 SGB V; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 15 RdNr 17 aE mit Hinweis auf BSGE 36, 146, 148 f; zu dem in seinen Grundzügen insoweit vergleichbaren Recht der Reichsversicherungsordnung).
(Zu 9) Daß schließlich der Anspruch des Klägers auf Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel nicht (umgekehrt) bereits daraus folgt, daß eine entsprechende vertragsärztliche Verordnung vorliegt, hat der Senat bereits im Urteil vom 29. September 1997 (8 RKn 27/96, Umdruck S 12 f) im einzelnen dargelegt.
Das LSG wird die fehlenden Feststellungen zur Erforderlichkeit (Eignung eines – kostengünstigeren – handelsüblichen Tandems mit Sonderzubehör) nachzuholen haben. Besteht ein Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Therapietandem, so folgt daraus sein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3, 2. Alternative SGB V. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.
Fundstellen
SozR 3-2500 § 33, Nr. 28 |
SozSi 1999, 216 |