Beteiligte
Kläger und Revisionskläger |
Beklagter und Revisionsbeklagter |
Tatbestand
I
Die Beteiligten streiten um Honorarkürzungen, die gegenüber dem Kläger hinsichtlich der Quartale II/83 bis I/84 erfolgten.
Der beigeladene Kassenverband hat am 17. September 1984 bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) Koblenz-Trier - Prüfungsausschuß - einen Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen des als Kassenzahnarzt zugelassenen Klägers gestellt und diesen Antrag am 23. November 1984 ergänzt. Nachdem die KZÄV den Prüfantrag am 29. Januar 1987 dem Kläger übermittelt hatte, nahm der Ausschuß durch Bescheid vom 21. Mai 1987 eine Kürzung um rund 4.884,-- DM und, nach Widersprüchen des Kassenzahnarztes und des Beigeladenen, der beklagte Beschwerdeausschuß durch Widerspruchsbescheid vom 11. Mai 1988 eine Kürzung um rund 12.043,-- DM vor. Auf die Klage des Kassenzahnarztes hat das Sozialgericht (SG) den angefochtenen Bescheid aufgehoben; der Kläger habe im Jahre 1987 nicht mehr mit einem Prüfantrag rechnen müssen. Der Beklagte und der Beigeladene haben Berufung eingelegt. Das Landessozialgericht (LSG) hat das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Sache an das SG zurückverwiesen. Hiergegen richtet sich die Revision des Klägers. Der Grundsatz des Vertrauensschutzes gebiete es, schon im Hinblick auf § 45 des Sozialgesetzbuches, Zehntes Buch, - Verwaltungsverfahren - (SGB X) das erstinstanzliche Urteil wiederherzustellen. Zwar gebe die Prüfvereinbarung dem Prüfungsausschuß keine Frist vor, innerhalb der eine Unterrichtung des betroffenen Zahnarztes zu erfolgen habe. Da § 11 Ziffer 9 Satz 3 der Vereinbarung dem Ausschuß aber aufgebe, Anträge innerhalb von 6 Monaten in die Tagesordnung aufzunehmen, und nach § 11 Ziffer 3 der Vereinbarung "die Beteiligten mit einer Frist von mindestens zwei Wochen zur Sitzung zu laden" seien, habe die Unterrichtung des Zahnarztes spätestens 5 1/2 Monate nach Eingang des Antrages zu erfolgen.
Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 22. März 1990 aufzuheben und die Berufungen des Beklagten und des Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 7. Juni 1989 zurückzuweisen. |
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Der Beklagte und der Beigeladene beantragen,
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die Revision zurückzuweisen. |
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II
Die Revision ist im Sinne der Zurückverweisung begründet.
1. Honorarbescheide der vorliegenden Art ergehen unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Leistungen nach § 368n Abs. 5 Reichsversicherungsordnung (RVO) bzw. § 106 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) und einer dementsprechenden Richtigstellung. Abgesehen davon, daß es sich bei den Honorarforderungen der Kassenärzte nicht um Sozialleistungen i.S. des § 11 SGB I handelt (BSGE 56, 116 ff. = SozR 1200 § 44 Nr. 10), ist daher § 45 SGB X, der die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes nur zuläßt, wenn dem im Einzelfall kein schutzwürdiger Vertrauenstatbestand auf der Seite des Begünstigten entgegensteht, auf die Rücknahme solcher Honorarbescheide schon wegen dieses Vorbehalts nicht anwendbar. Die Rücknahme von Honorarbescheiden, die grundsätzlich als Verwaltungsakte anzusehen sind, unterliegt demnach jedenfalls insoweit nicht den Einschränkungen des § 45 SGB X, als dem Kassenarzt die vorab bezahlten Honorare durch die spätere Überprüfung der Wirtschaftlichkeit seiner Leistungen gekürzt werden. Der Verwaltungsakt als solcher wird zwar schon mit seiner Bekanntgabe wirksam und bindet schon ab hier - unabhängig von seiner später eintretenden Rechtsverbindlichkeit - die Behörde. Dieser Rechtsgrundsatz galt auch schon vor dem Inkrafttreten des SGB X (am 1. Januar 1981), in dessen § 39 er nun ausdrücklich niedergelegt ist (vgl. BSGE 53, 285, 287 f. = SozR 5550 § 15 Nr. 1 mit zahlreichen Hinweisen). Da der Honorarbescheid aber nur mit der vorgenannten Einschränkung wirksam wurde, steht der vom Kläger erlittenen Honorarkürzung schon keine Bindungswirkung im vorgenannten Sinne entgegen. Ob er im übrigen - mit dem den Kürzungsbetrag übersteigenden Teil -, wenn dieser aus anderen Gründen als denen der Unwirtschaftlichkeit rechtswidrig wäre, nur nach § 45 SGB X zurückgenommen werden könnte, kann dahinstehen. Der Senat hat zwar in seinen (auf § 242 BGB gestützten, nicht veröffentlichten) Urteilen 6 RKa 5/89 und 6 RKa 6/89 vom 9. Mai 1990, in denen es um die Rücknahme (und Rückforderung) wegen Nichtabrechnungsfähigkeit nach der Gebührenordnung - also nicht wegen (primärer) Unwirtschaftlichkeit ging - allgemein und uneingeschränkt zum Ausdruck gebracht, daß der Honorarbescheid nur nach § 45 SGB X zurückgenommen werden könne. Das kann aber jedenfalls hinsichtlich der - wie hier - aus Gründen der Unwirtschaftlichkeit vorgenommenen Rücknahme nicht gelten.
2. Grundsätzlich unterliegt jeder konkrete, materiell-rechtliche, originäre Anspruch, von einem anderen ein bestimmtes Tun oder Unterlassen zu verlangen, der Verjährung. Das gilt auch von öffentlich-rechtlichen Ansprüchen (vgl. Palandt, Komm BGB, 49. Aufl. 1990, Anm. 3 f. zu § 195 sowie die Verjährungsvorschriften der einzelnen Sozialgesetzbücher: § 45 Abs. 1 SGB I, § 25 Abs. 1 SGB IV, § 27 Abs. 2 SGB IV, § 50 Abs. 4, § 113 SGB X). Es kann hier dahingestellt bleiben, ob und inwieweit es im öffentlichen Recht - wie im Privatrecht - einer ausdrücklichen Geltendmachung eines Verjährungseinwandes bedarf, um nach dem Ablauf der Verjährungsfrist die Nichtdurchsetzbarkeit des Anspruchs zu bewirken, und ob die Verwaltungsbehörde nach diesem Ablauf die öffentlich-rechtlichen Ansprüche auch ohne Verjährungseinrede des Bürgers überhaupt noch geltend machen darf (vgl. dazu Stelkens/Bonk/Leonhardt, Komm VwVfG, 3. Aufl. 1990, Rdnr. 3 zu § 53). Denn auch dann, wenn der Fristablauf ohne weiteres die Nichtdurchsetzbarkeit bewirkt und es sich insoweit im eigentlichen Sinne um Ausschlußfristen handelt, ist der Anspruch jedenfalls nicht mehr durchsetzbar, und der Kläger hat hinreichend geltend gemacht, daß jedenfalls der Prüfbescheid zu spät ergangen sei. Wie jede Verjährung (im engeren Sinne) sowohl Elemente der Rechtssicherheit als auch solche des (dem Grundsatz von Treu und Glauben zugehörigen) Vertrauensschutzes enthält, haben auch derartige Ausschlußfristen keine anderen Zwecke als die der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes. Diese beiden Grundsätze sind es, auf die das Vorbringen des Klägers, seine Überprüfung sei verspätet, hinausläuft.
3. Die Frage der Verjährungs- bzw. Ausschlußfrist stellt sich hier nicht erst hinsichtlich des Rückforderungsanspruchs, sondern schon bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der kassen (zahn) ärztlichen Leistungen. Bei dieser Prüfung geht es nicht allein um eine verwaltungsinterne Pflicht der Prüfgremien, sondern zugleich um einen Anspruch gegen den Kassen (zahn) arzt, der diese Prüfung zu dulden und zu unterstützen hat. Denn der Kassen (zahn) arzt ist verpflichtet, seiner kassen (zahn) ärztlichen Vereinigung bzw. den bei ihr bestehenden Prüfgremien alle behandlungs- und vergütungsrelevanten Unterlagen und Informationen zu geben, um zu einer Aufklärung im Sinne der gesetzlichen Zielsetzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung beizutragen (vgl. § 20 Abs. 4 BMV-Z). Eine Verletzung dieser Pflicht kann zu disziplinarischen Maßregeln führen. Das bedeutet aber, daß nicht erst ein eventueller Rückforderungsanspruch, sondern schon dieser gegen den Kassen (zahn) arzt gerichtete Prüfungsanspruch rechtlich nicht unbegrenzt bestehen kann, sondern wie jeder Anspruch der Verjährung unterliegt.
4. Da die oben angeführten Verjährungsvorschriften des SGB nur für Sozialleistungen (einschließlich Verzinsung und Erstattung) und Sozialversicherungsbeiträge gelten, ist die in ihnen vorgeschriebene vierjährige Verjährungsfrist weder auf den Prüfungsanspruch noch auf den Honorarrückforderungsanspruch direkt anzuwenden. Spezielle Verjährungsvorschriften bestehen daher weder für die kassenarztrechtlichen Regreßforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise (vgl. Urteil vom 27. Januar 1987, 6 RKa 27/86, SozR 2200 § 368e Nr. 10, S. 19 unten) noch für den Prüfungsanspruch und den Honorarrückforderungsanspruch. Der Prüfungsanspruch beginnt schon mit der Abrechnung des Kassen (zahn) arztes gegenüber seiner Vereinigung (vgl. § 198 Satz 1 BGB: "Die Verjährung beginnt mit der Entstehung des Anspruchs"). Der Rückzahlungsanspruch beginnt dagegen mit der Zahlung des den (wirklichen) Vergütungsanspruch übersteigenden Betrages, (- "Überzahlung" -), gleichgültig, ob diese Zahlung vor der Abrechnung bzw. der Prüfung erfolgte oder nachher. Im Interesse eines einheitlichen Beginns der Verjährungsfrist kann der zeitliche Unterschied, der sich damit zwischen der Abrechnung und der Überzahlung ergeben mag, jedoch außer Betracht bleiben; als einheitlich bestimmbarer, für die Verjährung maßgeblicher Zeitpunkt ist hier somit der Zeitpunkt der Abrechnung anzusehen.
Der Senat ist in dem genannten Urteil vom 27. Januar 1987 bei einem Arzneimittelregreß von einer Verjährungsfrist von vier Jahren mit der Begründung ausgegangen, daß angesichts der in den Büchern des SGB durchweg vorgeschriebenen vierjährigen Verjährungsfrist es aus Gründen der Spezialität geboten (sei), "statt der allgemeinen (dreißigjährigen) Verjährungsfrist des BGB die einheitliche Verjährungsfrist des SGB anzuwenden". Dafür spreche "im allgemeinen die den Verjährungsregelungen des SGB zu entnehmende gesetzgeberische Absicht, die Vorschriften über die Verjährung öffentlich-rechtlicher Ansprüche zu harmonisieren". Im besonderen sei zu berücksichtigen, daß ein Arzneimittelregreß eine Ersatzforderung wegen zu Unrecht verordneter Arzneimittel sei und deshalb mit einem Anspruch auf Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen (- § 50 Abs. 4 SGB X -) verglichen werden könne. Der Senat hat dabei jedoch keine Verjährungsvorschrift des SGB herangezogen, so daß insoweit im Verhältnis zu den Verjährungsvorschriften des BGB auch keine echte "Spezialität" gegeben ist. Tatsächlich besteht hinsichtlich der Verjährung der kassenarztrechtlichen Prüfungs-, Honorarrückforderungs- und Regreßansprüche eine Gesetzeslücke, die als planwidrige Unvollständigkeit unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Willens des Gesetzgebers zu schließen ist (vgl. BSG, Urteil vom 20. Oktober 1983, Az. : 7 RAr 41/82 = BSGE 56, 20, 21 f. = SozR 4100 § 145 Nr. 3 zur Frage der Verjährung eines Schadensersatzanspruches nach § 145 AFG).
Während es sich bei dem nach § 50 Abs. 4 SGB X einer (nach Bestandskraft des Verwaltungsakts) vierjährigen Verjährungsfrist unterworfenen Erstattungsanspruch um die Rückforderung von Sozialleistungen (§ 11 SGB I) handelt, geht es vorliegend um die einer Überprüfung nachfolgende Erstattung bzw. Verrechnung von kassen (zahn) ärztlichen Honorarleistungen. Berücksichtigt man in dieser besonderen Situation, daß regelmäßig mit dem (ersten) Prüfbescheid auch der sich aus der Prüfung ergebende Rückzahlungsanspruch geltend gemacht wird und daß die Verjährung des Rückforderungsanspruchs schon nach allgemeinem Verwaltungsrecht (vgl. das oben zitierte Urteil des Senats vom 27. Januar 1987, S. 20 oben), aber auch nach § 52 Abs. 1 SGB X bzw. nach § 53 Abs. 1 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) ohnehin durch den (die Rückzahlung verfügenden) Verwaltungsakt unterbrochen wird, so besteht kein rechtliches Bedürfnis dafür, für den Rückforderungsanspruch eine längere Verjährungsfrist anzusetzen als für den Prüfungsanspruch. Diese Unterbrechung gilt auch hinsichtlich der bis zur Bestandskraft bzw. Rechtskraft vorgenommenen Änderungen der Höhe des Anspruchs und auch unabhängig davon, aus welchen Prüfungsgründen eine solche Änderung erfolgt. Denn insoweit geht es streitgegenständlich letztlich um die aufgrund des Prüfungsverfahrens festzustellende Höhe der Vergütungsleistung. Die möglicherweise lange Zeitdauer bis zur Rechtskraft des Rückforderungsbescheides gibt daher keinen Anlaß dafür, die für beide (miteinander verkoppelten) Ansprüche gemeinsame Verjährungsfrist über denjenigen Zeitpunkt hinauszuschieben, bis zu dem die Prüfung gewöhnlich durchgeführt und ein erster Prüfbescheid erwartet werden kann.
Beide Ansprüche hängen zwar dadurch auf das engste miteinander zusammen, daß die Prüfung gerade durch die Frage ihre wesentliche Bedeutung erfährt, ob hinsichtlich der Vergütung irgendwelche Korrekturen vorzunehmen sind. Andererseits hat der Kassen (zahn) arzt aber ganz unabhängig von seinem Interesse, die endgültige Höhe seiner Vergütung zu erfahren, auch ein schutzwürdiges Interesse daran, daß die Prüfungen als solche zu einem möglichst frühen Zeitpunkt vorgenommen und abgeschlossen werden. Sein Interesse, möglichst bald das von ihm erbrachte Leistungsspektrum auf der Grundlage der erfolgten Prüfungen beurteilen zu können, entspricht durchaus auch dem Interesse der Kassen (zahn) ärztlichen Vereinigung und der Kassen. Aber auch deshalb, weil solche Feststellungen über die Wirtschaftlichkeit/Unwirtschaftlichkeit der kassen (zahn) ärztlichen Leistungen, bei denen Patientenbefragungen erforderlich werden, mit längerem Zeitablauf immer schwerer zu treffen sind, kann von einem spezifischen Interesse des von einem Rückforderungsanspruch bedrohten Kassen (zahn) arztes am baldigen Abschluß des Prüfungsverfahrens als solchem ausgegangen werden.
Unter diesen Umständen erscheint eine Verjährungsfrist von zwei Jahren, beginnend mit dem Schluß des Jahres, in das die Abrechnung fällt (vgl. § 201 BGB), angemessen. Für die Angemessenheit dieser Frist spricht auch die Begrenzung des Prüfungsantrages auf die letzten 8 Quartale in § 3 Abs. 2 der Verfahrensordnung zum BMV-Z. Wegen der Abhängigkeit des eventuellen Rückforderungsanspruchs von der vorausgehenden Prüfung tritt eine Unterbrechung der Verjährung des Prüfungsanspruchs erst durch die Zustellung eines Rückforderungsbescheides ein (vgl. § 52 Abs. 1 SGB X). Eine Überprüfung innerhalb von zwei Jahren - das ist die nach § 196 BGB für die typischen Geschäfte des täglichen Lebens geltende Verjährungsdauer - erscheint auch unter Berücksichtigung des Umstandes angemessen, daß den Kassen zur Ausübung ihres Antragsrechts eine angemessene Prüfungszeit verbleiben muß. Diese ist gegebenenfalls durch Gesamtverträge neu zu regeln und der (Gesetzesrang einnehmenden) Verjährungsfrist anzupassen. Fälle, in denen die Frist deshalb gehemmt ist, weil der Kassen (zahn) arzt eine angemessene Überprüfung treuwidrig verzögert, brauchen hier nicht in Betracht gezogen zu werden.
5. Das LSG wird daher festzustellen haben, wann die Abrechnungen der streitigen Quartale (II/83 bis I/84) vorlagen und ob die Kürzungsbescheide (März und Mai 1987) bis zum Ende des jeweils übernächsten Jahres ergingen. Prüfanträge der Krankenkassen und ihrer Verbände (- vgl. § 20 Abs. 6 BMV-Z -) haben auf den Ablauf der Verjährungsfrist keinen Einfluß. Auf eine evtl. gesamtvertraglich geregelte Antragsfrist kann sich der Kassen (zahn) arzt daher nicht berufen. Sein Interesse an einer baldigen Klärung wird durch das Institut der allgemeinen Verjährungs-/Ausschlußfrist, das geltungsmäßig einer untergesetzlichen Fristenregelung vorgeht, in vollem Umfang berücksichtigt, so daß eine solche vertragliche Regelung allenfalls verwaltungsinterne Wirkung entfalten kann. Dementsprechend kann es auf den Ablauf der Verjährungs-/Ausschlußfrist auch keinen Einfluß haben, zu welchem Zeitpunkt dem Kassen (zahn) arzt von der Stellung eines Prüfantrages eine Mitteilung zugeht; ob insoweit ein die Rechtmäßigkeit der Prüfungsentscheidung tangierender Verfahrensmangel, insbesondere eine Verletzung des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs vorliegt, was hier nicht behauptet wird, ist eine andere Frage.
6. Auf die Revision des Klägers war daher der Rechtsstreit an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, das auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden hat.6 RKa 10/90
BUNDESSOZIALGERICHT
Verkündet am 16. Januar 1991
Fundstellen
Haufe-Index 518828 |
BSGE, 97 |
NJW 1992, 1588 |