BSG Urteil vom 19.12.1978 - 3 RK 26/78

Beteiligte

Kläger und Revisionsbeklagter

Beklagte und Revisionsklägerin

Tatbestand

I.

Der klagende Sozialhilfeträger verlangt von der beklagten Krankenkasse Ersatz der Kosten, die ihm bei der Installation einer "clos-o-mat"-Anlage, einer Toilette mit WC-Automatik, für die 1962 geborene Tochter I… des bei der Beklagten versicherten B… entstanden sind.

Nach der im Sozialhilfeverfahren abgegebenen amtsärztlichen Stellungnahme vom 10. Mai 1974 ist das Mädchen wegen angeborener multipler Mißbildungen im Bereich beider Arme nicht in der Lage, ohne fremde Hilfe zur Toilette zu gehen, und deshalb dringend auf eine WC-Automatik angewiesen. Auf Anregung des zunächst in Anspruch genommenen Klägers richtete der Versicherte im April 1975 unter Vorlage einer entsprechenden Verordnung des Facharztes für Orthopädie Dr. H… vom 23. April 1975 an die Beklagte den Antrag, die Kosten der "clos-o-mat"-Anlage zu übernehmen. Diesen Antrag lehnte die Beklagte ab, weil es sich bei der begehrten Anlage nicht um ein Hilfsmittel im versicherungsrechtlichen Sinne handele, sondern um eine Hilfe zur sozialen Eingliederung, die in die Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers falle. Daraufhin wurden von dem Kläger am 13. Juni 1975 eine vorläufige Kostenzusage nach § 44 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) erteilt und am 27. Juni 1975 die Kosten aus Rechnung vom 24. Juni 1975 in Höhe von 10.274,16 DM überwiesen.

Auf die Klage vom 12. November 1975 hat das Sozialgericht (SG) Kassel die Beklagte zum Kostenersatz in voller Höhe verurteilt. Die Berufung hatte keinen Erfolg. Beide haben die Ansicht vertreten, es sei die am 1. Oktober 1974 in Kraft getretene Bestimmung des § 182b der Reichsversicherungsordnung (RVO) anzuwenden. Danach stehe ein Anspruch auf Ausstattung mit dem zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung, zur Sicherung des Heilbehandlungserfolges oder zum Ausgleich einer körperlichen Behinderung erforderlichen Hilfsmittel zu, also nicht nur ein Zuschuß zur Beschaffung des Hilfsmittels. Nach der im Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30. April 1975 (BSGE 39, 275) gegebenen Begriffsbestimmung stelle der clos-o-mat ein Hilfsmittel i.S. des § 182b RVO dar. Die Beklagte sei daher nach §§ 1531, 1533 Nr. 3 RVO zum vollen Kostenersatz verpflichtet. Auf den im Berufungsverfahren hilfsweise erhobenen Einwand der Beklagten, der vom Kläger geltend gemachte Erstattungsbetrag erscheine wesentlich überhöht, ist das Landessozialgericht (LSG) nicht eingegangen.

Gegen diese Entscheidungen wendet sich die Beklagte mit der vom LSG zugelassenen Revision. Sie rügt Verletzung materiellen Rechts. Zwar sei § 182b RVO i.d.F. des Gesetzes über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 6. August 1974 anzuwenden, ein clos-o-mat könne aber nach den vom 3. Senat des BSG mit seinen Urteilen vom 10. November 1977 - 3 RK 7/77 -, 15. Februar 1978 - 3 RK 36/76 - , 21. März 1978 - 3 RK 61/77 und 18. Mai 1978 - 3 RK 70/77 - aufgestellten Grundsätzen nicht als Hilfsmittel im Sinne dieser Bestimmung angesehen werden. Dieses Gerät diene der Milderung der nachteiligen Folgen der körperlichen Behinderung, nicht jedoch dem Ausgleich der Behinderung selbst. Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung hätten aber nicht die Aufgabe, für die Milderung solch nachteiliger Folgen einer Behinderung mit allen geeigneten Mitteln und Maßnahmen zu sorgen. Sie schuldeten vielmehr nur die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtete Ausstattung mit Hilfsmitteln und nicht den Ersatz der infolge der Behinderung entstehenden Mehraufwendungen.

Der Beklagte beantragt,die Urteile des Sozialgerichts Kassel vom 21. September 1976 und des Hessischen Landessozialgerichts vom 22. Februar 1978 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,die Revision zurückzuweisen.

Er beruft sich insbesondere auf das Urteil des BSG vom 13. Februar 1975 - 3 RK 35/74 - . Nach seiner Ansicht dient der clos-o-mat unmittelbar dem Ausgleich der Behinderung selbst, indem er teilweise die Funktion der fehlenden oder verkrüppelten Arme bei der Verrichtung der Notdurft ersetzt.

Entscheidungsgründe

II.

Die Revision der Beklagten hat insofern Erfolg, als das angefochtene Urteil aufzuheben und der Rechtsstreit an das LSG zurückzuverweisen ist.

Der Kläger kann zwar - wie die Vorinstanzen zutreffend entschieden haben - nach §§ 1531, 1533 Nr. 3 RVO Ersatz der von ihm übernommenen Kosten für die Beschaffung eines clos-o-mates verlangen; denn der Versicherte hatte selbst einen solchen Anspruch gegen die Beklagte. Der Ersatzanspruch beschränkt sich jedoch auf die Kosten dieses Geräts, er erfaßt nicht die einer allgemeinen sanitären Installation zuzurechnenden Aufwendungen. Im vorliegenden Fall weisen die Rechnungsunterlagen nicht nur die Lieferung und Montage der WC-Automatik, sondern auch allgemeine Installationsmaßnahmen aus. Da die Vorinstanzen die Beklagte zur Erstattung der gesamten Kosten verurteilt haben, sind ihre Urteile nicht zu bestätigen. Der Senat kam in der Sache selbst nicht entscheiden; denn die Tatsachenfeststellungen reichen zu einer Aufgliederung der Kosten nicht aus.

Nach § 182b RVO i.d.F. des Rehabilitations-Angleichungsgesetzes (RehaAnglG) haben die Versicherten für sich und i.V.m. § 205 Abs. 1 RVO im Rahmen der Familienkrankenhilfe für ihre Angehörigen einen Rechtsanspruch gegen die Krankenkasse auf Ausstattung mit Körperersatzstücken und mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die erforderlich sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern oder eine körperliche Behinderung auszugleichen. Daß diese gesetzliche Bestimmung auch hier zur Anwendung kommt, folgt aus der Rechtsprechung des erkennenden Senats, wonach das neue Recht grundsätzlich, wenn keine ausdrückliche Sonderregelung für Übergangsfälle getroffen ist, alle in einem neuen Gesetz genannten Sachverhalte erfaßt, die ihren Abschluß unter Geltung des neuen Rechts finden (Urteil vom 10. November 1977 - 3 RK 1/76 - SozR 2200 § 182b RVO Nr. 3). Einen Antrag auf Übernahme der Kosten eines clos-o-mates für seine Tochter hatte der Versicherte zwar schon vor dem Inkrafttreten des RehaAnglG am 1. Oktober 1974 an den Sozialhilfeträger gerichtet. Das Hilfsmittel wurde aber erst danach verordnet, geliefert und installiert.

Bei einem clos-o-mat , auf den die Behinderte unstreitig angewiesen ist, handelt es sich um eine WC-Sitzkombination mit Warmwasserunterdusche und Warmlufttrocknung. Es gibt Ausführungen, die auf ein normales Closettbecken anstelle des Sitzringes variabel montiert werden.

Entgegen der Ansicht der Beklagten stellt der clos-o-mat ein Hilfsmittel i.S. des § 182b RVO dar. Wie der Senat wiederholt, vor allem im Urteil vom 10. November 1977 - 3 RK 7/77 - (SozR 2200 § 182b RVO Nr. 4) ausführlich dargelegt und unter Berücksichtigung des RehaAnglG vom 7. August 1974 und des SGB I vom 11. Dezember 1975 begründet hat, ist die Krankenkasse als Trägerin der Krankenhilfe und einer ausschließlich medizinischen Rehabilitation - im Gegensatz zu anderen Sozialleistungsträgern mit final umfassenderer Zuständigkeit (z.B. die Rentenversicherungsanstalten, die Berufsgenossenschaften, die Versorgungsverwaltung und die Sozialhilfeträger) - nur zur Gewährung von solchen Hilfsmitteln verpflichtet, die den Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezwecken, also unmittelbar gegen die Behinderung gerichtet sind. Das klassische Hilfsmittel in diesem Sinne ist dasjenige, das die natürlichen Funktionen eines nicht oder nicht voll funktionsfähigen Körperorgans ersetzt oder ergänzt (z.B. Prothese, Hörgerät). Kein Anspruch gegen die Krankenkasse besteht daher bei Notwendigkeit eines Hilfsmittels, das nicht bei der Behinderung selbst, sondern bei deren Folgen und Auswirkungen in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere aus beruflichem, gesellschaftlichem oder privatem Gebiet ansetzt (z.B. elektrische Schreibmaschine, PKW). Die WC-Automatik wirkt zwar nicht direkt auf den durch die Körperfehlbildung bedingten Funktionsausfall ein. Auch ersetzt das Hilfsmittel die Armfunktion nur bei einer bestimmten, allerdings regelmäßig wiederkehrenden Verrichtung des täglichen Lebens durch einen mit der Armfunktion nicht vergleichbaren apparativen Vorgang (Dusche). Die durch das Hilfsmittel ausgeglichene Unmöglichkeit, die äußeren Anal- und Urogenitalpartien des Körpers in der üblichen Weise zu reinigen, kann jedoch nicht bereits als eine Folge und Auswirkung der Behinderung in einem - vom Gesundheitszustand abtrennbaren - Lebensbereich angesehen werden. Nach Ansicht des Senats steht sie vielmehr in einem so engen Zusammenhang mit der körperlichen Behinderung, daß sie dieser selbst zuzurechnen ist.

Die durch die Fehlbildung der Arme bedingte Behinderung bei der Toilettenbenutzung kann auch nicht - wie im Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 27. Juni 1978 unter Bezugnahme auf die Entscheidungen des erkennenden Senats vom 15. Februar 1978 (3 RK 67/76 Kraftfahrzeugzusatzgerät - KVRS 2240/23 sowie 3 RK 36/76 Blindenschriftschreibmaschine - KVRS 2240/24) und vom 21. März 1978 (3 RK 61/77 - normaler Autokindersitz - KVRS 2240/25) geschehen - als nachteilige Folgeerscheinung der körperlichen Behinderung auf privatem Gebiet angesehen werden. Die in den genannten Urteilen dem privaten Lebensbereich zugewiesenen Hilfsmittel bzw. Gebrauchsgegenstände lassen Rückschlüsse auf den vorliegenden Fall nicht zu. Es hat sich dabei um Hilfsmittel und Gebrauchsgegenstände gehandelt, die entweder allgemein, also auch von Nichtbehinderten, verwendet werden oder der Eingliederung des Behinderten in bestimmte Lebensbereiche dienen. Die WC-Automatik ist weder ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand noch eine Eingliederungshilfe, sie ist vielmehr eine Hilfe zur Erhaltung der Gesundheit, also zur Erhaltung des Zustandes, der bei der Eingliederung in Lebensbereiche vorausgesetzt wird. Durch dieses Hilfsmittel werden demnach nicht erst die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in verschiedenen Lebensbereichen ausgeglichen, sondern es wird die ausgefallene Funktion der oberen Extremitäten selbst ersetzt.

Der Senat hat weiter in seinem Urteil vom 13. Februar 1975 - 3 RK 35/74 - (SozR 2200 § 187 RVO Nr. 3) einen Bad-Helfer (Gerät, das es ermöglichst, vom Rollstuhl aus in die Badewanne zu gelangen) als Hilfsmittel i.S. des § 187 Nr. 3 RVO in der bis 1. Oktober 1974 geltenden Fassung anerkannt, weil dieses Gerät der vom Gesetz vorgeschriebenen Zweckbestimmung diene: Es gehöre zu den elementaren Bestandteilen der Körperpflege eines Versicherten, das in der Wohnung zur Verfügung stehende Wannenbad benutzen zu können. Die dadurch ermöglichte körperliche Reinigung sei nicht nur ein Grunderfordernis der Hygiene, wie es sich vom Leitbild des gesunden Menschen aus darstelle, sie diene auch der Erhaltung und Verbesserung der Arbeitsfähigkeit. Wenn auch § 182b RVO , der § 187 Nr. 3 RVO a.F. ersetzt hat, nicht mehr ausdrücklich auf die Erhaltung und Verbesserung der Arbeitsfähigkeit abstellt, so berücksichtigt das zum alten Rechtszustand ergangene Urteil vom 13. Februar 1975 den auch für die jetzt geltende gesetzliche Regelung bedeutsamen Gesichtspunkt, daß der - für die Arbeitsfähigkeit maßgebende - Gesundheitszustand von der Befriedigung lebensnotwendiger Grundbedürfnisse, wie der Körperpflege, abhängig ist. Bei einer körperlichen Behinderung in diesem Bereich handelt es sich in der Regel nicht um die Folgen oder Auswirkungen einer Behinderung auf beruflichem, gesellschaftlichem oder privatem Gebiet, sondern um eine dem gesundheitlich-medizinischen Bereich unmittelbar zuzuordnende Behinderung. Kann eine Person, wie im vorliegenden Fall die Tochter des Versicherten, die Körperpflege an sich selbst nicht vornehmen, weil ihre Arme infolge von Krankheit nicht ausreichend funktionsfähig sind, so ist ein Gerät, das diese Funktionseinbuße ausgleichen kann, ein Hilfsmittel i.S. des § 182b RVO, denn es ersetzt natürliche Körperfunktionen und dient medizinischen Zwecken, nämlich der Hygiene, also der Gesunderhaltung.

Die WC-Automatik ist vor allem nicht lediglich eine Hilfe bei der Beschaffung und Unterhaltung einer den Bedürfnissen des Behinderten entsprechenden Wohnung, für die nach § 29 Abs. 1 Nr. 3 SGB 1 i.V.m. § 40 Abs. 1 Nr. 6 a BSHG der Sozialhilfeträger unter Ausschluß der Krankenversicherung zuständig wäre. Die behindertengerechte Zurichtung einer Wohnung ist in der Regel mit einer Veränderung der Wohnung selbst verbunden (z.B. Einbau eines Treppenlifts).

Im Kriegsopferrecht zählt das Ohnhänder-Closett, das u.U. ein unbeweglicher Bestandteil einer Wohnung ist, nicht zu den besonderen sanitären Ausstattungen der Wohnung (§ 5 Nr. 11 DVO zu §§ 11 Abs. 3 und 13 Bundesversorgungsgesetz -BVG- , siehe auch BSG vom 28. Oktober 1975 - 9 RV 122/75 - SozR 3610 § 2 Nr. 1 und vom 25. April 1978 - 9 RV 96/76 - KOV-MittBE 1978, 22 und USK 7848). Seine Anschaffung ist nicht eine Maßnahme der Wohnungsfürsorge im Rahmen der Kriegsopferfürsorge, sondern eine vom Versorgungsträger zu gewährende Ersatzleistung im Sinne des § 11 Abs. 3 BVG (§ 2 Nr. 11 DVO zu §§ 11 Abs. 3 und 13 BVG). Erst recht kann dann die Bereitstellung einer variablen WC-Automatik, die auf jedes gewöhnliche Closett montiert werden kam, nicht als eine Maßnahme der behindertengerechten Wohnungszurichtung angesehen werden. Eher ist sie anderen Hilfsmitteln vergleichbar, die ebenfalls in der Wohnung montiert werden, dadurch aber ihre Eigenschaft als selbständiges Hilfsmittel nicht verlieren (z.B. Bettgalgen, Bettleiter).

Im Kriegsopferrecht wird zwar das Ohnhänder-Closett nicht zu den Hilfsmitteln im engeren Sinne, sondern zu den Ersatzleistungen gerechnet. Obgleich auch in diesem Rechtsgebiet davon ausgegangen wird, daß Hilfsmittel an die Stelle eines nicht oder nicht voll verwendungsfähigen Körperorgans treten und möglichst weitgehend dessen Aufgaben übernehmen sollen, decken sich die Hilfsmittel der Kriegsopferversorgung nicht mit denjenigen der Krankenversicherung. Die vom Versorgungsträger als Sachleistung zu gewährenden Hilfsmittel sind vom Verordnungsgeber abschließend aufgezählt worden (§ 1 DVO zu §§ 11 Abs. 3 und 13 BVG, vgl. BSG 25. April 1978 - 9 RV 96/76 - a.a.O.). Im Krankenversicherungsrecht werden die Hilfsmittel begrifflich umschrieben (§ 182b RVO: "die erforderlich sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern oder eine körperliche Behinderung auszugleichen"). Daraus ergibt sich, daß manche Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung in der Kriegsopferversorgung nicht als solche anerkannt sind und umgekehrt, wie sich z.B. aus der Zuordnung der "Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens" und der Blindenführhunde zu den Hilfsmitteln im Sinne der Kriegsopferversorgung ersehen läßt (§ 1 Nr. 18 und 22 DVO zu §§11 Abs. 3 und 13 BVG).

Aus Vorstehendem ergibt sich aber auch, daß die Verpflichtung der Krankenkasse zur Bereitstellung eines Hilfsmittels begrenzt ist. Sie hat grundsätzlich nur Leistungen im Rahmen der Krankenhilfe und der medizinischen Rehabilitation zu erbringen. Sie ist nicht zuständig für Maßnahmen der sozialen und beruflichen Eingliederung. Außerdem steht dem Berechtigten ein Anspruch auf Krankenpflege nur insoweit zu, als diese notwendig ist (§ 182 Abs. 2 RVO ). Folglich ist der Zuständigkeitsbereich der Krankenversicherung von dem Bereich der Eigenverantwortung sowie dem Bereich der Leistungsträger abzugrenzen, die für den Ausgleich von Nachteilen auf beruflichem und gesellschaftlichem Gebiet zuständig sind (BSG vom 28. September 1976 - 3 RK 9/76 - BSGE 42, 229). Eine Abgrenzung zu dem der Eigenverantwortung des Versicherten bzw. der Sozialhilfe zuzurechnenden Bereich hat der Senat bei der Krankenpflege darin gesehen, daß nur die medizinischen Mittel der gezielten Krankheitsbekämpfung geschuldet werden (Urteil vom 18. Mai 1976 - 3 RK 53/74 - BSGE 42, 16). Mehraufwendungen, die der Versicherte im Bereich des täglichen Lebens wegen der Krankheit hat, mögen sie noch so notwendig sein, sind von der Kasse nicht zu tragen. In dem Umfang, in dem ein Hilfsmittel zugleich anderen Zwecken dient, etwa ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist, besteht keine Leistungspflicht der Kasse (Urteile vom 10. November 1977 - 3 RK 7/77 a.a.O. - und vom 21. März 1978 - 3 RK 61/77 a.a.O.).

Im vorliegenden Fall ist den Rechnungsunterlagen zu entnehmen, daß die geltend gemachten Aufwendungen nicht nur die Lieferung und Montage eines clos-o-mat betreffen, sondern in erheblichem Umfange auch allgemeine Installationsmaßnahmen (z.B. Wasser- und Kanalanschluß, möglicherweise auch eine gesamte Closettanlage).

Diese Aufwendungen können nicht der Krankenhilfe und der medizinischen Rehabilitation zugerechnet werden. Sie betreffen Einrichtungen, die Nichtbehinderte in gleicher Weise benötigen. Eine andere Beurteilung ist auch dann nicht möglich, wenn die sanitäre Installation ausschließlich für die behinderte Tochter des Versicherten bestimmt ist. Eine Closettanlage wird nicht dadurch zum Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung, daß sie der Behinderten allein zur Verfügung steht. Sollte sie nur wegen der Behinderung notwendig geworden sein, so kann es sich um eine soziale Eingliederungshilfe handeln (Hilfe bei der Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen des Behinderten entspricht - § 40 Abs. 1 Nr. 6 a BSHG), für die die Krankenkasse jedoch nicht zuständig ist. Auch wenn im konkreten Einzelfall ein Ohnhänder-Closett gewählt wird, das eine einheitliche, auf den Behinderten zugeschnittene Anlage darstellt, die WC-Automatik also nicht lediglich auf ein normales Closettbecken montiert ist, sind von der Krankenkasse nur die Aufwendung zu übernehmen, die bei dem Kauf einer WC-Automatic und ihrer Montage auf eine bereits vorhandene normale Closettanlage entstanden wären (BSG vom 28. September 1976 a.a.O.). Nur diese Aufwendungen sind durch ein erforderliches Hilfsmittel i.S. des § 182b RVO bedingt. Da die bisherigen Tatsachenfeststellungen zur betragsmäßigen Bestimmung der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht ausreichen, muß die Streitsache an die Vorinstanz zurückverwiesen werden.

Die Kostenentscheidung bleibt dem abschließenden Urteil vorbehalten.

Fundstellen

Dokument-Index HI518700