Beteiligte
…Klägerin und Revisionsklägerin |
…Beklagte und Revisionsbeklagte |
Tatbestand
I.
Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin die Kosten für eine Haushaltshilfe zu erstatten hat.
Die verheiratete Klägerin ist aufgrund eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Ihr Ehemann hatte mit ihr zusammen seit dem 15. Februar 1983 einen Hauptwohnsitz in B. Außerdem war er seit dem 1. September 1982 mit Nebenwohnsitz in Bad K. polizeilich gemeldet. Hier übte er zeitweise eine berufliche Tätigkeit aus. Seit August 1982 erhielt er vom Arbeitsamt Bad K. Arbeitslosenhilfe.
Am 7. März 1983 wurde die Klägerin von ihrem fünften Kind entbunden. Ihr zweitjüngstes Kind war zu diesem Zeitpunkt noch keine acht Jahre alt. Im März 1983 beantragte sie bei der beklagten Krankenkasse die Erstattung von Kosten für eine Haushaltshilfe für die Zeit vom 11. bis zum 21. März 1983 in Höhe von 30,-- DM täglich. Sie trug dazu vor, daß wegen der Entbindung und des Krankenhausaufenthalts eine Bekannte, Frau Ingrid C., ihren Haushalt versorgt habe. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 10. Mai 1983 ab. Der hiergegen erhobene Widerspruch wurde durch Bescheid vom 8. August 1983 zurückgewiesen.
Die Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt, die Berufung sei zwar zulässig, weil das Sozialgericht (SG) sie zugelassen habe. Der geltend gemachte Anspruch scheitere jedoch daran, daß die Voraussetzungen des § 185b der Reichsversicherungsordnung (RVO) nicht erfüllt seien. Selbst wenn man davon ausgehe, daß Frau C. - wie von der Klägerin behauptet - den Haushalt in der Zeit vom 11. bis zum 21. März 1983, also während des Aufenthalts der Klägerin im Krankenhaus, versorgt habe, könne die Erstattung der für die selbstbeschaffte Ersatzkraft aufgewendeten Kosten nicht verlangt werden, weil der Ehemann der Klägerin den Haushalt hätte weiterführen können. Er habe mit der Klägerin zusammen seit dem 15. Februar 1983 seinen Hauptwohnsitz am Ort des Haushalts in B. gehabt. Daß er außerdem mit Nebenwohnsitz in Bad K. gemeldet gewesen sei, habe rechtlich keine Bedeutung, weil er sich dort nur zeitweilig aufgehalten habe. Nach seiner eigenen Aussage vor dem Senat sei er Ende Februar oder Anfang März 1983 von Bad K. nach B. gekommen und habe sich während der folgenden Tage zusammen mit seinen Kindern im Haushalt seiner Ehefrau aufgehalten und dort, nachdem seine Frau in das Krankenhaus aufgenommen worden sei, jedenfalls zusammen mit den Kindern den Haushalt geführt. Wie gleichfalls glaubhaft dargelegt worden sei, habe Frau C. während dieser Zeit den Haushalt nicht zu versorgen brauchen. Der Ehemann der Klägerin sei auch nicht durch den Verhandlungstermin vom 9. März 1983 vor dem Amtsgericht Bad K. an der Weiterführung des Haushalts gehindert gewesen. Zwar habe das Gericht sein persönliches Erscheinen angeordnet und er sei auch am 9 März 1983 nach Bad K. gefahren. Es habe aber kein zwingender Grund vorgelegen, an der Gerichtsverhandlung teilzunehmen. Denn in der Mitte Februar zugegangenen Ladung sei er ausdrücklich darauf hingewiesen worden, daß er dem Gericht sofort Mitteilung zu machen habe, wenn er von einem anderen Ort als dem in der Ladung angegebenen Nebenwohnsitz in Bad K. anreise, damit sofort entschieden werden könne, ob sein persönliches Erscheinen trotzdem erforderlich sei. Wenn der Ehemann der Klägerin dem Amtsgericht eine entsprechende Nachricht zukommen lassen und auf die bevorstehende Niederkunft seiner Ehefrau und seine sonstige Familiensituation hingewiesen hätte, so wäre der Verhandlungstermin entweder verlegt oder die Anordnung des persönlichen Erscheinens aufgehoben worden. Aber selbst wenn er gezwungen gewesen wäre, am 8. März 1983 wegen des Verhandlungstermins vom 9. März 1983 nach Bad K. zu fahren, so wäre es ihm durchaus möglich gewesen, die Weiterführung des Haushalts zB durch Absprache mit seinen Kindern für eine etwa 24-stündige Abwesenheit sicherzustellen. Dem stehe nicht entgegen, daß er bei seiner Vernehmung durch den Senat angegeben habe, er sei wegen Schmerzen an der Bandscheibe ab 9. März 1983 einige Tage im Bett geblieben. Er habe nämlich keinen Arzt aufgesucht bzw rufen lassen und könne deshalb auch nicht den Nachweis erbringen, daß er nicht in der Lage gewesen sei, mit dem Zug nach B. zurückzufahren. Aber selbst wenn er einige Tage nicht reisefähig gewesen sein sollte, hätte auch diese Zeit überbrückt werden können. Er hätte beispielsweise durch Telefongespräche mit seiner sechzehnjährigen Tochter I., die während dieser Zeit im Haushalt gelebt habe, die notwendigsten Maßnahmen zur Weiterführung des Haushalts, zumindest bis zum Wochenende am 13. März 1983, treffen und andere Arbeiten von ihr bis zu seiner Rückkehr zurückstellen lassen können. An dieser Beurteilung ändere sich auch nichts dadurch, daß die Klägerin möglicherweise zum Getrenntleben berechtigt gewesen sei und ihrem Ehemann den Aufenthalt im Haushalt hätte verbieten können. Für den sozialrechtlichen Anspruch der Gewährung einer Haushaltshilfe nach § 185b RVO komme es allein auf den tatsächlichen Aufenthalt im Haushalt und die Fähigkeit zur Weiterführung an. Es sei im vorliegenden Fall auch nicht erkennbar, daß die Klägerin nicht damit einverstanden gewesen sei, daß sich ihr Ehemann Anfang März 1983 in ihrem Haushalt aufgehalten und diesen mit ihren Kindern weitergeführt habe. Im übrigen müsse aber der getrennt lebende Vater im Falle der Erkrankung der Ehefrau im Interesse der Kinder für die Fortführung des Haushalts sorgen. Schließlich hätten die Klägerin und ihr Ehemann auch gemeinsam mit der sechzehnjährigen Tochter I. die Weiterführung des Haushalts sicherstellen können. Dem stehe nicht entgegen, daß dieses Kind damals noch die Schule besucht habe und zeitweise wegen eines seelischen Leidens in ärztlicher Behandlung gewesen sei.
Mit der - vom LSG zugelassenen - Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 185b RVO und macht geltend, ihr Ehemann habe sich - wie vom LSG festgestellt worden sei - in der Zeit vom 9. bis 22. März 1983 in Bad K. aufgehalten und sei deshalb nicht in der Lage gewesen, ihren Haushalt weiterzuführen. Auch die Tochter I. hätte - entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts - diese Aufgabe nicht übernehmen können. Ein sechzehnjähriges Mädchen sei nicht in der Lage, einen Haushalt weiterzuführen und drei Geschwister, die 7, 9 und 10 Jahre alt seien, zu betreuen. I. habe sich außerdem in der Schulausbildung befunden und darüber hinaus an einer psychischen Erkrankung gelitten.
Die Klägerin beantragt,die Urteile des Landessozialgerichts Bremen vom 14. März 1985 und des Sozialgerichts Bremen vom 13. Juli 1984 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. Mai 1983 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten einer Haushaltshilfe für die Zeit vom 8. bis 21. März 1983 in Höhe von DM 420,-- zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
II.
Die Revision führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG, weil dessen Tatsachenfeststellungen zur Entscheidung über den streitigen Anspruch auf Haushaltshilfe nicht ausreichen.
Nach § 185b Abs 1 Satz 1 RVO erhalten Versicherte unter anderem Haushaltshilfe, wenn ihnen oder ihrem Ehegatten wegen Aufenthalts in einem Krankenhaus oder in einer Entbindungsanstalt die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Voraussetzung ist ferner, daß im Haushalt ein Kind lebt, daß das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist (§ 185b Abs 1 Satz 2 RVO). Als Haushaltshilfe ist eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, so sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten (§ 185b Abs 2 Sätze 1 und 2 RVO).
Nach den Tatsachenfeststellungen des LSG ist davon auszugehen, daß die Klägerin in der streitigen Zeit bei der beklagten Krankenkasse aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses selbst versichert war und daß sie wegen eines Krankenhausaufenthaltes ihren Haushalt nicht weiterführen konnte. Die Worte "ihnen oder ihrem Ehegatten" in § 185b Abs 1 Satz 1 RVO besagen, daß der Anspruch auf Haushaltshilfe auch dann erfüllt sein kann, wenn nicht der Versicherte selbst, sondern sein Ehegatte wegen eines Krankenhausaufenthalts gehindert ist, den Haushalt weiterzuführen.
Ferner steht nach dem Urteil des LSG fest, daß im Haushalt der Klägerin damals ein Kind lebte, das das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet hatte. Dagegen reichen die bisherigen Feststellungen des Berufungsgerichts nicht aus, um sagen zu können, ob in ihrem Haushalt in der Zeit, für die die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft verlangt werden (8. bis 21. März 1983), eine andere Person lebte, die den Haushalt hätte weiterführen können. Auch der Ehegatte ist im Sinne dieser Vorschrift eine andere als die sich im Krankenhaus aufhaltende Person, auf deren Fähigkeit zur Weiterführung des Haushalts es nur dann ankommt, wenn er im Haushalt lebt. Das LSG hat zwar angenommen, daß der Ehemann der Klägerin im März 1983 in ihrem Haushalt lebte. Die insoweit getroffenen Tatsachenfeststellungen rechtfertigen diese Annahme indessen nicht. Nach den Ausführungen im angefochtenen Urteil hielt sich der Ehemann der Klägerin von Ende Februar oder Anfang März 1983 bis zum 8. März 1983 in deren Haushalt auf. Anschließend fuhr er nach Bad K. und blieb dort bis zum 22. März 1983. Ob er sich seit dem 23. März 1983 wieder im Haushalt der Klägerin aufgehalten hat und ob er in den Monaten davor mit der Klägerin in deren Haushalt zusammengelebt hat, ist durch das LSG nicht festgestellt worden. Nach den bisher getroffenen Feststellungen könnte es sich bei dem Aufenthalt von Ende Februar bis zum 8. März 1983 lediglich um einen Besuch gehandelt haben. Das wäre insbesondere dann anzunehmen, wenn es zu Streitigkeiten zwischen den Eheleuten gekommen sein sollte und sie deshalb damals getrennt lebten. Diese Möglichkeit wird in dem angefochtenen Urteil angedeutet. Entsprechende Feststellungen fehlen jedoch. Der besuchsweise Aufenthalt kann aber den Anspruch auf Haushaltshilfe nicht ausschließen. Denn eine andere Person lebt nur dann iS von § 185b Abs 1 Satz 1 RVO im Haushalt des Versicherten, wenn sie in die häusliche Gemeinschaft aufgenommen ist (vgl dazu Krauskopf/Schroeder-Printzen, Soziale Krankenversicherung, Kommentar, 2. Aufl, § 185b Anm 6). Die Haushaltsaufnahme erfordert eine gewisse Dauer und Beständigkeit (vgl dazu BSGE 29, 292; Käss/Schroeter, Bundeskindergeldgesetz, Kommentar, § 2 Anm 7). Ein Besuch erfüllt diese Voraussetzungen nicht.
Allerdings schließt der Umstand, daß der Ehemann der Klägerin damals einen zweiten Wohnsitz in Bad K. hatte, seine Zugehörigkeit zum Haushalt der Klägerin nicht von vornherein aus. Eine Person kann durchaus einen eigenen Haushalt führen und daneben einem anderen Haushalt angehören. Denn die Zugehörigkeit zu einem Haushalt wird nicht schon durch vorübergehende Ortsabwesenheit beendet (vgl BSGE 25, 109, 111). Andererseits kann aber auch nicht daraus, daß der Ehemann der Klägerin mit Hauptwohnsitz in B. gemeldet war, hergeleitet werden, daß er im Haushalt der Klägerin lebte. Die Eintragungen in den Karteien der Einwohnermeldeämter geben die Wohnverhältnisse nicht immer richtig wieder, sei es, daß die Meldungen von Anfang an unrichtig sind oder durch spätere Änderungen unrichtig werden.
Sollte das LSG aufgrund weiterer Ermittlungen zu dem Ergebnis kommen, daß der Ehemann der Klägerin im März 1983 in deren Haushalt gelebt hat, so wird das Berufungsgericht auch zu der Frage, ob dem Ehemann der Klägerin die Weiterführung des Haushalts möglich war, noch ergänzende Tatsachenfeststellungen treffen müssen. Zwar hat das LSG ausgeführt, der Ehemann der Klägerin habe den Haushalt weiterführen können. Hierbei handelt es sich aber nicht um eine Tatsachenfeststellung. Die Frage, ob jemand einen Haushalt iS von § 185b Abs 1 Satz 1 RVO weiterführen kann oder nicht, erfordert wie die Anwendung sonstiger unbestimmter Rechtsbegriffe eine rechtliche Wertung. Sie ist zu unterscheiden von der Feststellung der Tatsachen, die für die Anwendung der Rechtsvorschrift notwendig sind, dh die rechtliche Wertung erst möglich machen.
Aus der Ladung zur mündlichen Verhandlung vor dem Amtsgericht Bad K. und den darin enthaltenen Hinweisen kann nicht - wie dies im angefochtenen Urteil geschehen ist - geschlossen werden, daß der Gerichtstermin aufgehoben worden wäre, wenn der Ehemann der Klägerin dem Amtsgericht die Situation seiner Familie geschildert hätte. Bei der starken Belastung der erstinstanzlichen Gerichte ist es durchaus denkbar, daß das Amtsgericht zwar die Anordnung des persönlichen Erscheinens aufgehoben, nicht aber den Termin verlegt hätte. In diesem Falle wäre es dem Ehemann der Klägerin aber nicht zuzumuten gewesen, von der Verhandlung fern zu bleiben und möglicherweise ein Versäumnisurteil zu riskieren. Die Schlußfolgerung des LSG, der Ehemann der Klägerin hätte den Haushalt auch am 8. und 9. März 1983 weiterführen können, wäre allenfalls gerechtfertigt, wenn der damals für den Rechtsstreit des Ehemanns der Klägerin zuständige Richter beim Amtsgericht Bad K. die Auskunft erteilt hätte, daß der Verhandlungstermin mit Rücksicht auf die besondere Situation der Familie der Klägerin verschoben worden wäre.
Aber auch soweit das LSG die Ansicht vertritt, der Haushalt der Klägerin hätte trotz der Teilnahme ihres Ehemannes an dem Verhandlungstermin weitergeführt werden können, sind die Tatsachenfeststellungen nicht ausreichend. Das Berufungsgericht führt hierzu aus, der Ehemann der Klägerin hätte für die Dauer seiner dann etwa 24-stündigen Abwesenheit Vorkehrungen zur Weiterführung des Haushalts, zB durch Absprache mit seinen Kindern, treffen können. Hierzu hätte indessen festgestellt werden müssen, ob insbesondere die sechzehnjährige Tochter I. im Hinblick auf ihren Schulbesuch und das bei ihr bestehende seelische Leiden in der Lage gewesen wäre, die Eltern zu vertreten und nach Anweisung des Vaters die notwendigsten Aufgaben im Haushalt zu erledigen.
Für die Zeit nach dem Verhandlungstermin in Bad K. hat das LSG angenommen, daß der Ehemann der Klägerin nicht verhindert gewesen ist, wieder nach B. zurückzukehren und den Haushalt der Klägerin weiterzuführen. Es hat hierzu ausgeführt, es lasse sich nicht feststellen, daß der Ehemann der Klägerin im Anschluß an den Verhandlungstermin krank geworden sei und nicht habe nach B. zurückkehren können. Hiergegen sind begründete Revisionsrügen nicht erhoben worden. Sollten die weiteren Feststellungen des LSG ergeben, daß sich der Ehemann der Klägerin nicht nur zeitweilig besuchsweise in deren Haushalt aufhielt, sondern damals zu ihrem Haushalt gehörte, so wäre der Anspruch auf Kostenerstattung für die selbstbeschaffte Ersatzkraft jedenfalls für die Zeit vom 10. bis 21. März 1983 ausgeschlossen, weil der arbeitslose Ehemann der Klägerin den Haushalt selbst hätte weiterführen können.
Kommt dagegen der Ehemann der Klägerin aufgrund der weiteren Ermittlungen des LSG nicht für die Weiterführung des Haushalts in Betracht, so ist damit der geltend gemachte Anspruch noch nicht ohne weiteres zu bejahen. Das Berufungsgericht geht zu Recht davon aus, daß auch eine sechzehnjährige Tochter unter Mithilfe jüngerer Geschwister uU den Haushalt weiterführen kann. § 185b Abs 1 Satz 1 RVO verlangt nicht Volljährigkeit der Person, die den Haushalt weiterführt. Die Vorschrift stellt lediglich auf die Fähigkeit zur Weiterführung des Haushalts ab. Es würde allerdings dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung widersprechen, wenn man jede noch so notdürftige Überbrückung der Abwesenheit des Versicherten oder seines Ehegatten genügen lassen wollte. Eine Person ist nur dann in der Lage, den Haushalt weiterzuführen, wenn sie die mit der Haushaltsführung verbundenen wesentlichen Aufgaben ordnungsgemäß wahrnehmen kann. Hierzu gehören alle hauswirtschaftlichen Tätigkeiten, zB der selbständige Einkauf von Lebensmitteln, die Zubereitung der Mahlzeiten, die Pflege der Kleidung und der Wohnräume sowie die Betreuung und die Beaufsichtigung von Kindern, soweit das in Anbetracht des Alters und des Gesundheitszustandes der Kinder erforderlich ist (BSG, Urteil vom 3. Juli 1985 - 3 RK 57/84 - SozR 2200 § 185b Nr 10; Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II 1, Komm, 18. Aufl, § 185b Anm 2 - Seite 17/397 - 62 Nachtrag -; WzS 1983; 94). Ob die Tochter I. unter Mithilfe der jüngeren Geschwister und nach Rücksprache mit ihrer Mutter diese Aufgaben hinreichend hätte erfüllen können, bedarf ebenfalls weiterer Ermittlungen. Dabei wird das LSG insbesondere Feststellungen zur Belastung der sechzehnjährigen Tochter durch den Schulbesuch treffen müssen und dazu, ob sie angesichts ihrer seelischen Erkrankung, der Größe des Haushalts und des Alters der Geschwister zur Übernahme einer solchen Aufgabe für die Dauer von zwei Wochen überhaupt geeignet gewesen wäre.
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat in seinem Urteil vom 13. Juli 1977 - 3 RK 52/76 - (USK 77 105) ausgeführt, daß neben dem Ehegatten des Versicherten die erwachsenen Personen, die im Haushalt des Versicherten leben, zur Hilfe heranzuziehen sind. Auf die Volljährigkeit kommt es auch danach nicht an. Allerdings wird Kindern die Mithilfe im Haushalt oft nicht zugemutet werden können. Sollten jedoch unter "erwachsenen Personen" vom 3. Senat nur volljährige Haushaltsangehörige gemeint sein, so Vermag der erkennende Senat diese Auffassung nicht zu teilen. Gleichwohl besteht keine Pflicht, beim 3. Senat anzufragen, ob die geäußerte Rechtsansicht aufrechterhalten wird. Denn die zitierten Ausführungen gehören nicht zu den tragenden Gründen, so daß der erkennende Senat mit der vorliegenden Entscheidung nicht von dem Urteil eines anderen Senats des BSG abweicht (§ 42 SGG vgl dazu BSGE 51, 23, 25).
Das LSG wird die noch notwendigen Tatsachenfeststellungen nachzuholen haben. Sollte es dabei zu dem Ergebnis kommen, daß die Voraussetzungen für die Haushaltshilfe nach § 185b Abs 1 RVO erfüllt sind, ist für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch von Bedeutung, wann der Antrag der Klägerin bei der beklagten Krankenkasse eingegangen ist. Denn die Kostenerstattung setzt voraus, daß die Krankenkasse von dem Notfall unterrichtet ist und ihr, der Kasse, die Gelegenheit gegeben wird, selbst eine Ersatzkraft zu stellen (§ 185b Abs 2 Satz 1 RVO). Nur wenn sie dies nicht kann, wandelt sich der Sachleistungsanspruch des Versicherten in einen Kostenerstattungsanspruch um (vgl BSG, Urteil vom 26. März 1980 - 3 RK 62/79 - USK 8036; Krauskopf/ Schroeder-Printzen, § 185b Anm 8; Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 185b Anm 4a). Außerdem wird das LSG darüber Feststellungen treffen müssen, ob die von der Klägerin der beklagten Krankenkasse genannte Frau C. tatsächlich den Haushalt iS des Gesetzes weitergeführt und sich nicht nur auf einzelne Besorgungen beschränkt hat.
Auf die Revision der Klägerin waren nach alledem das angefochtene Urteil aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuverweisen.
Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
Fundstellen