Beteiligte
Klägerin und Revisionsklägerin |
Beklagte und Revisionsbeklagte |
Tatbestand
I
Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Mutterschafts-Hauspflege.
Die am 15. Juli 1959 geborene Klägerin war zum 26. Juli 1978 freiwilliges Mitglied der Beklagten geworden. Am 31. August 1978 ist sie von einer Tochter entbunden worden. Die Beklagte gewährte anläßlich der Geburt Mutterschaftshilfe mit Ausnahme der Hauspflege. Die Klägerin war zum damaligen Zeitpunkt Schülerin und wohnte im elterlichen Hause. Für die Entbindung hatte sie sich zu der Pädagogin Frau S…-O… begeben. Diese stellte für die Zeit vom 31. August 1978 bis 9. September 1978 1.200,- DM (10 Tage a 10 Stunden a 12,- DM) für Mutterschaftshilfe in Rechnung. Unter Vorlage dieser Rechnung beantragte die Klägerin am 15. September 1978 die Kostenübernahme. Zur Begründung legte sie ein undatiertes Attest des Frauenarztes Dr. G… bei, wonach sie anläßlich der Geburt ihrer Tochter A… der Hilfe und Wartung durch Frau S…-O… bedurft habe. In dem Attest hatte der Arzt auf § 195 Nr. 4 i.V.m. § 199 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung (RVO) hingewiesen.
Gegen den ablehnenden Bescheid der Beklagten vom 18. September 1978 hat die Klägerin erfolglos Widerspruch eingelegt. Die Beklagte führte darin u.a. aus: Da die Klägerin keinen eigenen Haushalt gehabt habe, sei sie auch nicht durch die Entbindung gehindert gewesen, diesen weiterzuführen. Sie lebe mit ihrem Kind im Haushalt ihrer Eltern, die auch die häusliche Pflege hätten übernehmen können. Der Wunsch bei Frau S…-O… zu entbinden, betreffe nur persönliche Belange, für die die Versichertengemeinschaft nicht aufzukommen habe. Die dagegen eingelegte Klage und Berufung hatten keinen Erfolg.
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung unbeschadet des § 144 Abs. 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) für zulässig gehalten, weil die Verfahrensrüge der Klägerin durchgreife. In der Sache hat es die Berufung zurückgewiesen. Im Rahmen der Ermessensvorschrift des § 199 Abs. 2 RVO fehle es schon an der Erfüllung der gesetzlichen Tatbestandsvoraussetzungen. Mutterschafts-Hauspflege i.S. von § 199 Abs. 2 RVO bedeute Hilfe und Wartung in der Häuslichkeit der Versicherten selber und nicht in einem fremden Haushalt. § 199 Abs. 2 RVO entspreche nach Aufbau und Zweck dem § 185 RVO i.d.F. vor Inkrafttreten des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes vom 27. Juli 1977. Sowohl § 185 als auch § 185 b RVO regelten die Krankenpflege und Hilfe in der Häuslichkeit bzw. im Haushalt des oder der Versicherten. Diese Beschränkung müsse sinngemäß auch für die Mutterschafts-Hauspflege gelten. Die Klägerin habe auch nicht ihren Haushalt zu Frau S…-O… mitgenommen. Ihr Aufenthalt dort habe lediglich der Entbindung und der häuslichen Pflege danach gedient. Er sei von vornherein nur auf wenige Tage angelegt gewesen. Eine so kurze vorübergehende Abwesenheit könne den Mittelpunkt der Lebensführung nicht verschieben. Letztlich stelle die Ablehnung des Kostenerstattungsbegehrens auch keinen verfassungswidrigen Eingriff in die durch Art 2 Abs. 1 i.V.m. Art 1 Abs. 1 Grundgesetz (GG) geschützte Intimsphäre dar.
Die Klägerin hat die vom LSG zugelassene Revision eingelegt. Sie rügt einen Verstoß gegen die §§ 195, 199 Abs. 2 RVO i.V.m. Art 2 Abs. 1 und Art 1 Abs. 1 GG. Es komme nicht entscheidend darauf an, ob sie - die Klägerin - einen eigenen Haushalt führe, bzw. ob die Entbindung im eigenen oder im fremden Haushalt erfolgt sei. § 199 Abs. 2 RVO spreche nicht von der Pflege im Haushalt der Versicherten, sondern lediglich von Hilfe und Wartung durch Hauspflegerinnen. Zwar werde die Hilfe und Wartung durch Hauspflegerinnen in der Regel in der eigenen Häuslichkeit der Versicherten zu gewähren sein; zwingend sei dies jedoch nicht. Die Hilfe und Wartung durch Hauspflegerinnen in einem anderen Haushalt, in dem die Versicherte vorübergehend Aufnahme gefunden habe, sei jedenfalls dann zweckmäßig und geboten, wenn die Pflege im eigenen Haushalt bzw. im Haushalt der Eltern, aus welchen Gründen auch immer, nicht ausreiche und wenn durch die Hilfe und Wartung durch Hauspflegerinnen in einem anderen Haushalt keine Mehrkosten gegenüber der Klinikpflege entstünden. Auch die Auswahl der Pflegeperson begegne keinen Bedenken. Unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des erkennenden Senats zu den in § 185 Abs. 1 RVO genannten Fachkräften könne sich die erforderliche Eignung vielmehr am Einzelfall orientieren. Insoweit sei zu berücksichtigen, daß Frau S…-O… als Pädagogin auch über psychologische Kenntnisse verfüge und gerade deshalb besonders in der Lage gewesen sei, die Pflege der Klägerin zu übernehmen.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 20. August 1981 und das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 18. Oktober 1979 abzuändern und unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 18. September 1978 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. November 1978 die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin 1.200,- DM für Hauspflege anläßlich der Entbindung vom 31. August 1978 zu zahlen, hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 20. August 1981 abzuändern und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt, die Zurückweisung der Revision.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend, da Mutterschafts-Hauspflege i.S. des § 199 Abs. 2 RVO Hilfe und Wartung nur in der Häuslichkeit der Versicherten selbst und nicht in einem fremden Haushalt bedeute. Des weiteren hätten die in § 185 b Abs. 1 RVO aufgeführten Tatbestandsvoraussetzungen vorzuliegen.
II
Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Die Beklagte ist zur Erstattung des geltend gemachten Kostenbetrages nicht verpflichtet.
Die Versicherungsleistung "Mutterschafts-Hauspflege" regelt § 199 Abs. 2 RVO (eingefügt mit Wirkung vom 1. Januar 1968 durch Art 1 § 1 Nr. 6 des Finanz-Änderungsgesetzes vom 21. Dezember 1967, BGBl. I 1259). Sie ist eine Leistung, die die Krankenkasse der Versicherten als Sachleistung zu erbringen hat. Das entspricht dem System der gesetzlichen Krankenversicherung, das nicht vom Kostenerstattungs-, sondern vom Sachleistungsprinzip geprägt wird (vgl. u.a. BSGE 42, 117, 119 = SozR 2200 § 184 RVO Nr. 4; E 44, 41, 42 = SozR 2200 § 508 RVO Nr. 2; BSG vom 19. Dezember 1978 - 3 RK 34/78 - KVRS 2020/4 = USK 78160; BSG vom 11. Oktober 1979, - 3 RK 72/78 - USK 79162; BSG vom 26. März 1980, - 3 RK 62/79 - USK 8036; Krauskopf/SchroederPrintzen, Soziale Krankenversicherung, 2. Aufl. 1981, § 184 Anm. 3; Heinze in RVO-Gesamtkommentar §§ 182 Anm. 3, 182 b Anm. 2, 184 Anm. 2 RVO; Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, 9. Aufl., Stand: Februar 1982, S. 382 f. I folgende, S. 384 i). Die Versicherte muß deshalb, falls sie beabsichtigt, Mutterschafts-Hauspflege in Anspruch zu nehmen, zunächst einen Antrag auf Gewährung dieser Sachleistung an die Krankenkasse richten. Erst wenn sie das getan hat und die Voraussetzungen der Leistungsgewährung erfüllt sind, die Krankenkasse jedoch ihren Antrag rechtswidrig ablehnt und sie deshalb gezwungen ist, sich die Leistung selbst zu beschaffen, wandelt sich ihr Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch um. Dasselbe gilt, wenn ein Notfall vorliegt, der es der Versicherten unmöglich macht, den mit der Antragstellung beginnenden regelmäßigen Beschaffungsweg zu beschreiten. Daß einer dieser Fälle der ausnahmsweise erfolgenden Umwandlung des Sachleistungsanspruchs in einen Kostenerstattungsanspruch hier vorliegen könnte, ist weder ersichtlich, noch wird dies von der Klägerin behauptet. Dieser Frage brauchte der Senat nicht weiter nachzugehen, da der Anspruch der Klägerin jedenfalls aus anderen Gründen nicht gegeben ist.
Auf § 199 Abs. 2 RVO kann die Klägerin den geltend gemachten Anspruch jedenfalls deshalb nicht mit Erfolg stützen, weil die Leistungen der Mutterschafts-Hauspflege grundsätzlich im eigenen Haushalt zu erbringen sind. Der Klägerin kann nämlich nicht in der Argumentation gefolgt werden, daß § 199 Abs. 2 RVO der Versicherten die Bestimmung des Leistungsortes überlasse. Der Ort ist in § 199 Abs. 2 RVO zwar nicht genannt. § 199 Abs. 2 RVO ist eine unvollständige Vorschrift, in der die Rechtsfolge, aber nicht die Tatbestandsvoraussetzungen beschrieben sind. Bei einer derartigen normativen Unzulänglichkeit bedarf es einer richterlichen Konkretisierung des Norminhaltes. Regelungsgeschichtliche Gesichtspunkte können hier zur Auslegung der Vorschrift nicht beitragen. Nach § 196 Abs. 1 Nr. 2 RVO a.F. konnten die Krankenkassen "mit Zustimmung der Wöchnerin Hilfe und Wartung durch Hauspflegerinnen gewähren und dafür bis zur Hälfte des Wochengeldes abziehen". Diese Vorschrift war jedoch durch das Gesetz zur Änderung des Mutterschutzgesetzes und der Reichsversicherungsordnung (Mutterschutznovelle 1965) vom 24. August 1965 BGBl. I 912) ersatzlos weggefallen. Den Gesetzesmaterialien sind insoweit keine Anhaltspunkte zu entnehmen. Die jetzt geltende Vorschrift ist durch das Finanz-Änderungsgesetz ebenfalls ohne Angaben von Gründen wieder eingefügt worden. Anhand des Instrumentariums der systematisch-teleologischen und der objektiv-teleologischen Auslegungskriterien läßt sich jedoch eine Normausfüllung vornehmen (vgl. Köbl, Allgemeine Rechtstheorie, Sozialrechtsprechung, Festschrift zum 25jährigen Bestehen des Bundessozialgerichts, Band 2, S. 1005, 1037; BSGE 14, 238, 243; 25, 150 151). In den zum Vergleich heranzuziehenden Vorschriften der §§ 185, 185 b RVO ist der Ort der Leistungserbringung ausdrücklich genannt. Daß die Leistungen auf den häuslichen Bereich beschränkt sind, ergibt sich schon aus ihrer Zweckrichtung. In § 185 RVO wird Krankenhauspflege durch Krankenpflege in eigener Häuslichkeit ersetzt (Heinze a.a.O. § 185 Anm. 2, Krauskopf/Schroeder-Printzen a.a.O., § 185 Anm. 3). § 185 b RVO ist als ergänzende Leistung zur Rehabilitation eingeführt worden (vgl. Peters/Mengert, Handbuch der Krankenversicherung, 17. Aufl., § 185 b Anm. 2, S. 17/396). § 199 Abs. 2 RVO ist eine ergänzende Leistung anstelle der Entbindungs-Anstaltspflege (Heinze a.a.O. § 199 Anm. 6). Sie dient der Regeneration der Mutter im Wochenbett. Dem LSG ist zuzustimmen, wenn es aus der Erwähnung der Hauspflegerinnen in § 199 Abs. 2 RVO aus systematischen Gesichtspunkten und vom Sinn und Zweck der Leistung her zu dem Ergebnis kommt, daß Mutterschafts-Hauspflege i.S. der genannten Vorschrift nur in der Häuslichkeit der Versicherten erbracht werden kann. Demzufolge setzt § 199 Abs. 2 RVO voraus, daß die Versicherte in ihrem Haushalt verbleibt und dort gepflegt wird (Heinze a.a.O. § 199 Anm. 6). Die Unterscheidungen zu § 185 und § 185 b RVO bestehen im wesentlichen in der Art und Weise, in den Personen und in der Dauer, jedoch nicht im Ort der Leistungserbringung (vgl. auch zur begrifflichen Ähnlichkeit und Unterscheidung; Töns Mutterschaftshilfe und Mutterschutz § 199 Anm. 8 ij; Picard, DOK 1974, 2, 9 ff.; Loytved, DOK 1978, 564 ff.). Die systematische Nähe des § 185 b RVO zu den Leistungen der Mutterschaftshilfe (§ 195 RVO) ergibt sich schon aus § 185 b Abs. 1 RVO, der Haushaltshilfe auch für den Fall der Entbindungsanstaltspflege vorsieht.
Das LSG hat auch zutreffend verneint, daß die Klägerin ihren Haushalt zu Frau S…-O… mitgenommen hat. Haushalt ist die häusliche wohnungsmäßige familienhafte Wirtschaftsführung (Krauskopf/Schroeder-Printzen a.a.O. § 185 Anm. 3; Peters/Mengert a.a.O. § 185 Anm. 3, S. 17/390). Des weiteren ist erforderlich, daß es sich um eine auf gewisse Dauer und nicht nur vorübergehend angelegte Hausgemeinschaft handelt (Peters/Mengert a.a.O. § 203 Anm. 7 S. 17/579; Brackmann a.a.O. S. 4060 mit Hinweis auf BSG SozR KGG § 2 Nr. 13 und S. 446 e). Aus einer "ex-post" Betrachtung ergibt sich, daß sich der Aufenthalt der Klägerin bei Frau S…-O… auf einen Zeitraum von 10 Tagen erstreckte, somit von einem mit Dauerabsicht begründeten Haushalt nicht gesprochen werden kann.
Es kann dahingestellt bleiben, ob die Regelung des § 185 b Abs. 2, § 185 Abs. 3 RVO über die Stellung einer Ersatzkraft auf § 199 Abs. 2 RVO übertragen werden kann. Aus einer solchen Vorschrift ließe sich die Leistungserbringung im Haushalt der Pflegerin nicht begründen. Danach könnte allenfalls die Wahl der Frau S…-O… als Hauspflegerin gerechtfertigt werden, jedoch nicht die Leistungserbringung im Haushalt dieser Pflegerin. Genauso wie bei § 185 b RVO kann mit der Möglichkeit, von der Gestellung einer Ersatzkraft durch die Krankenkasse abzusehen, nicht gemeint sein, daß die Versicherte auf Kosten der Krankenkasse auch die Art der Versorgung frei bestimmen darf (vgl. zur Haushaltshilfe BSG SozR 2200 § 185 b RVO Nr. 7).
Auch aus dem Hinweis der Klägerin auf Art 2 Abs. 1 und Art 1 Abs. 1 GG kann grundsätzlich nicht eine Leistungserbringung im Hause der Pflegerin begründet werden. Dem Gesetzgeber ist im Spannungsverhältnis zwischen dem Schutz der Freiheit des einzelnen und den Anforderungen einer sozialstaatlichen Ordnung eine weite Gestaltungsfreiheit eingeräumt (BVerfGE 10, 354, 371; 44, 70, 89; 48, 227, 234). Demzufolge ist es verfassungsrechtlich unbedenklich, wenn z.B. die Krankenhauspflege durch bestimmte Krankenhäuser gewährt wird (vgl. § 371 RVO) oder die ambulante ärztliche Versorgung auf den nächsterreichbaren Arzt beschränkt wird (§ 368 d RVO). Art 2 Abs. 1 GG steht einer solchen Einschränkung nicht entgegen (vgl. BVerfGE 16, 256, 303 zur freien Arztwahl). Auch die Einschränkung der häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe auf den häuslichen Bereich des Versicherten ist in diesem Zusammenhang nicht zu beanstanden. Gleiches muß für die Mutterschafts-Hauspflege nach § 199 Abs. 2 RVO gelten. In allen Fällen hängt die Gewährung der Leistung im häuslichen Bereich davon ab, daß sie notwendig ist. Zwar ist das im Gesetz nicht ausdrücklich festgelegt, denn § 182 Abs. 2 RVO gilt nur für die Krankenpflege. Es ist aber ein selbstverständlicher Grundsatz, daß öffentliche Mittel wie die der Krankenversicherung nur sinnvoll und in den Grenzen des Notwendigen und Zweckmäßigen verwendet werden dürfen. Die Krankenkasse hat schon unabhängig davon gem. § 69 Abs. 2 des Sozialgesetzbuches - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beachten (vgl. Töns a.a.O. § 199 Anm. 8 d).
Die Beklagte ist daher nicht zur Erbringung der von der Klägerin beanspruchten Leistung verpflichtet. Frau S…-O… hat nicht im häuslichen Bereich der Versicherten, sei es im eigenen oder in dem der Eltern, ihre hauspflegerischen Leistungen erbracht, sondern die Versicherte bei sich aufgenommen und in ihrem Haushalt versorgt. An die entsprechenden Tatsachenfeststellungen im angefochtenen Urteil ist der erkennende Senat gebunden; in bezug auf diese Feststellungen sind von der Klägerin zulässige und begründete Revisionsgründe nicht vorgebracht worden (§ 163 SGG). In der Revisionsbegründung behauptet sie zwar, es erscheine nicht ausgeschlossen, daß aus persönlichen Gründen wegen eines so wichtigen Ereignisses der Haushalt für einen vorübergehenden Zeitraum verlegt werde. Damit ist aber nicht ausreichend dargetan, ob sich das LSG bei dem prozessualen Vorgehen zu seiner Entscheidung anderer Mittel hätte bedienen müssen (§ 103 SGG). Darüber hinaus fehlen Ausführungen, zu welchem Ergebnis das LSG hätte kommen müssen und welche rechtlichen Konsequenzen daraus hätten gezogen werden müssen. Abgesehen davon würde die Argumentation der Klägerin auch nicht ausreichen, da sie keine tragenden Entscheidungsgründe des LSG betreffen. Es muß bei der Beurteilung, ob ein Verfahrensmangel unterlaufen ist, von der Rechtsansicht des LSG ausgegangen werden (vgl. Meyer-Ladewig, Sozialgerichtsgesetz mit Erläuterungen, § 160 Anm. 23). Die Behandlung der Frage, ob die Verlegung des Haushalts zu Frau S…-O… lebensfremd gewesen sei oder nicht, war lediglich eine Hilfsbegründung des LSG, die die eigentliche rechtliche Begründung nicht berührte. Sollte aber mit der Rüge der Fall einer vorweggenommenen Beweiswürdigung nach § 128 SGG begründet werden, so muß diese schon deshalb zurückgewiesen werden, weil es an der Benennung der Verfahrensnorm fehlt.
Es kann dahingestellt bleiben, ob die Mutterschafts-Hauspflege rechtlich unter keinen denkbaren Umständen außerhalb des eigenen häuslichen Bereichs möglich ist. Für eine solche Ausnahmesituation fehlt hier jedenfalls jeglicher Anhaltspunkt. Die Bescheinigung des Dr. G…, die Klägerin habe anläßlich der Geburt ihrer Tochter A… der Hilfe und Wartung durch Frau S…-O… bedurft, kann allenfalls dafür herangezogen werden, daß entsprechend den §§ 185 Abs. 2, 185 Abs. 3 RVO ein Grund besteht, von der Gestellung einer Ersatzkraft durch die Krankenkasse abzusehen, da eine Heimpflegerin des eigenen Vertrauens bereitstehe. Darauf kommt es letztlich aber nicht an. Eine Leistungserbringung an einem anderen Ort als im eigenen Haushalt kann damit jedenfalls nicht begründet werden. Die Entscheidung des LSG ist daher revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.3 RK 66/81
Bundessozialgericht
Verkündet am
23. März 1983
Fundstellen