Beteiligte
…, Kläger und Revisionsbeklagter |
Bundesknappschaft, Bochum, Königsallee 175, Beklagte und Revisionsklägerin |
Tatbestand
G r ü n d e :
I
Der Kläger begehrt die Versorgung mit einem Heilwasser, das er sich nach Ablehnung eines entsprechenden Antrags selbst beschafft hat.
Der im Jahre 1933 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet an einem Nierensteinleiden und einer Niereninsuffizienz mit einer noch kompensierten Ausscheidung der harnpflichtigen Substanzen. Diese wird dadurch erreicht, daß der Kläger bei erheblich gesteigerter Trinkmenge das Medikament "Lasix" einnimmt. Die hierdurch bewirkte Harnmehrausscheidung hat nach den Feststellungen des Landessozialgerichts (LSG) einen Elektrolytverlust zur Folge, den der Kläger - wie zwischen den Beteiligten unstreitig sei - durch einen ständigen zusätzlichen Konsum von vier Flaschen Heilwasser täglich ausgleichen müsse.
Einer entsprechenden Empfehlung in dem ärztlichen Kurbericht über ein Heilverfahren in B. W. von Oktober bis November 1989 schloß sich die von der Beklagten eingeholte sozialmedizinische Stellungnahme an. Dennoch lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für das Heilwasser ab (Bescheid vom 27. November 1989 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. März 1990).
Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das klagabweisende Urteil des Sozialgerichts vom 20. März 1991 sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, "dem Kläger die handelsüblichen Kosten für den Verbrauch von täglich vier Flaschen Heilwasser der Marke 'Wernarzer Wasser' ab 23. November 1989 zu erstatten, soweit das Wasser von dem Kläger in der Vergangenheit gekauft worden ist bzw in der Zukunft nach ärztlicher Verordnung noch beschafft werden wird." Zur Begründung hat es ausgeführt, nach den glaubhaften Angaben des Klägers müsse er etwa sieben Liter Wasser/Tag konsumieren, von denen die vier Liter Heilwasser die nur aufgrund der Lasix-Behandlung notwendige Menge darstellten. Seinen normalen Getränkebedarf decke er mithin selbst ab. Das "Wernarzer Wasser", das nach einem vom Kläger vorgelegten Bericht seines behandelnden Arztes Dr. H. die für ihn günstigste Elektrolytzusammensetzung besitze, sei Arzneimittel iS des § 27 Satz 2 Nr 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Es sei zwar im allgemeinen ein Nahrungsmittel, das selbst dann nicht als Arzneimittel gelten könne, wenn es (auch) geeignet sei, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Ein solches Mittel sei jedoch ausnahmsweise dann Arzneimittel, wenn zu seiner Heilwirkung für den Versicherten noch gravierende Umstände hinzuträten. Ein solcher liege hier vor allem darin, daß das Heilwasser jene erhebliche Störung des Mineralstoffhaushalts ausgleiche, welche durch die kassenärztliche Behandlung mit Lasix verursacht sei. Ein Arzneimittel liege auch schon dann vor, wenn es mittelbar wirke und eine gesundheitsschädigende Wirkung des Hauptmittels verhindern solle. Auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V sei Rechnung getragen. Therapiealternativen hätten nicht bestanden. Die Verordnung von Mineralstoffpräparaten habe wegen Unverträglichkeitsrisiken beim Kläger außer Betracht zu bleiben, eine Dialysebehandlung wäre weit kostenaufwendiger (Urteil vom 9. Juli 1992).
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 27 SGB V iVm § 31 Abs 1 SGB V. Dem geltend gemachten Anspruch ständen die Arzneimittel-, sowie die Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien entgegen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) könne ein Lebensmittel mit krankheitsheilender Wirkung nur dann als Arzneimittel gewertet werden, wenn zu dieser Heilwirkung für den Versicherten noch besonders gravierende Umstände hinzuträten. Solche Umstände seien in erster Linie in einer unzumutbaren finanziellen Belastung (Hinweis auf BSG vom 23. März 1988, BSGE 63, 99, 100) oder darin zu sehen, daß ein Mittel gerade wegen bestimmter Bestandteile - zB wegen eines anhaltend abstoßenden Geruchs - vom Verbraucher nicht benutzt werde (Hinweis auf BSG vom 21. Juni 1989, BSGE 65, 154, 157 sowie vom 10. Mai 1990, BSGE 67, 36, 37). Hierzu zähle der vom Berufungsgericht berücksichtigte Gesichtspunkt nicht, daß das Heilwasser die durch die medikamentöse Behandlung verursachte Störung des Mineralstoffhaushalts ausgleiche. Selbst wenn - wie ärztlich bescheinigt - im Hinblick auf das Nierensteinleiden die Einnahme von vier Flaschen Heilwasser täglich dringend empfohlen werde, sei diese Flüssigkeitsaufnahme allenfalls als Änderung der Lebensführung anzusehen, deren Kosten der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen seien. Ein Eintreten der Krankenkasse hierfür scheide aus.
Die Beklagte beantragt,
|
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. Juli 1992 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 20. März 1991 zurückzuweisen. |
|
Der Kläger beantragt,
|
die Revision der Beklagten zurückzuweisen. |
|
|
II
Der Senat hat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz [SGG]).
Auf die Revision der Beklagten war das Berufungsurteil aufzuheben und die Berufung zurückzuweisen, soweit der Kläger Kostenerstattung mit Wirkung für die Zukunft begehrt (1). Hinsichtlich des Anspruchs auf Kostenerstattung für die Vergangenheit führt die Revision zu einer Zurückverweisung des Rechtsstreits; aufgrund der vom LSG festgestellten Tatsachen kann hierüber noch nicht abschließend entschieden werden (2).
(Zu 1) Dem vom Kläger geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch für die Zukunft steht die gesetzliche Regelung des § 13 Abs 2 SGB V aF (§ 13 Abs 3 SGB V in der seit 1. Januar 1993 geltenden Fassung durch Art 1 Nr 5 Gesundheitsstrukturgesetz - BGBl 1992 I S 2266) entgegen. Hiernach kommt ein Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte Leistungen - ausnahmsweise -nur dann in Betracht, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Aus dem grundsätzlich geltenden Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs 2 iVm § 13 Abs 1 SGB V) folgt, daß Leistungen der Krankenkasse für die Zukunft vom Versicherten lediglich als Sach- oder Dienstleistungen verlangt werden können.
(zu 2) Auf der Grundlage der vom LSG festgestellten Tatsachen kann nicht entschieden werden, ob dem Kläger hinsichtlich der Vergangenheit ein Kostenerstattungsanspruch gem § 13 Abs 2, 2. Alternative SGB V aF zusteht. Insbesondere kann nicht festgestellt werden, ob die Beklagte die vom Kläger beantragte Versorgung mit "Wernarzer Wasser" iS dieser Vorschrift zu Unrecht abgelehnt hat. Denn die vom LSG festgestellten Tatsachen reichen nicht aus, um eine Entscheidung darüber zu ermöglichen, ob das "Wernarzer Wasser" auch in der besonderen Art seiner Verwendung durch den Kläger ein Arzneimittel ist. Nur dann wäre die Ablehnung iS des § 13 Abs 2, 2. Alternative SGB V aF zu Unrecht erfolgt.
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er hat also gegen sie einen Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes, zuvor § 27 Abs 1). Hierzu gehört die Versorgung mit Arznei-oder Heilmitteln (§ 27 Abs 1 Satz 1, Satz 2 Nr 3, §§ 31, 32 SGB V).
Das vom Kläger begehrte "Wernarzer Wasser" kann nicht als Heilmittel aufgefaßt werden, da ein solches im wesentlichen auf den inneren Organismus einwirken soll und nicht zur äußeren Anwendung bestimmt ist (BSG vom 16. Juli 1968, BSGE 28, 158, 159 f = SozR Nr 3 zu § 182 RVO; s auch BSG vom 21. November 1991, SozR 3-2200 § 182 Nr 11 S 47). Es könnte damit allenfalls Arzneimittel sein.
Dem steht Nr 21 der Arzneimittel-Richtlinien (idF der Änderung vom 4. Dezember 1990, BArbBl 2/1991, 32) nicht entgegen. Nach Buchst b dieser Regelung dürfen zwar ua Heilwässer nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, da sie keine Arzneimittel seien oder ihre Verordnung dem Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V widerspreche. Den vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen erlassenen (vgl § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V) Arzneimittel-Richtlinien kommt allerdings nur normkonkretisierende Wirkung zu, und zwar nur soweit sie durch die gesetzliche Ermächtigung gedeckt sind (BSG vom 24. Januar 1990, BSGE 66, 163, 164 = SozR 3-2200 § 182 Nr 1; BSG vom 18. Mai 1990, BSGE 67, 36 f = SozR 3-2500 § 27 Nr 3; BSG vom 8. Juni 1993, BSGE 72, 252, 255 = SozR 3-2200 § 182 Nr 17). § 92 Abs 1 SGB V gibt dem Bundesausschuß dagegen nicht die Befugnis, Inhalt und Grenzen des Begriffs "Arzneimittel" festzulegen. Die entsprechende Prüfung haben die Sozialgerichte vielmehr eigenständig vorzunehmen. Dabei kann der Senat offenlassen, ob den Richtlinien auch im Verhältnis Versicherter/Krankenkasse Bedeutung zukommt oder nur zwischen den Leistungserbringern (Kassenärzten) und der Krankenkasse.
Die Versorgung des Klägers mit "Wernarzer Wasser" ist nicht durch § 31 Abs 1 iVm § 34 SGB V ausgeschlossen, da Heilwässer nicht unter die Ausschlußtatbestände des § 34 Abs 1 bis 3 SGB V fallen; sie sind insbesondere auch nicht in der ab 1. Oktober 1991 geltenden Negativliste (BAnz Nr 184 S 6495) enthalten, die aufgrund der Verordnung über die unwirtschaftlichen Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Oktober 1990 (BGBl I 301 - vgl § 34 Abs 3 Satz 1 SGB V) erlassen wurde.
Gegen einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit "Wernarzer Wasser" als Arzneimittel könnte jedoch sprechen, daß dieses nach den Feststellungen des Berufungsgerichts - auch - ein Nahrungsmittel sein kann (vgl auch BSG vom 13. Juli 1988, BSGE 64, 1, 4 f = SozR 3100 § 11 Nr 17). Die Versorgung mit Nahrungs- oder Lebensmitteln gehört aber nicht zu den Aufgaben der Krankenversicherung. Dies gilt selbst dann, wenn sie - auch - geeignet sind, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern.
Ob im Falle des Klägers eine Ausnahme von diesem Grundsatz geboten ist, kann auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entschieden werden. Der Senat schließt sich insoweit der auch vom Berufungsgericht zugrunde gelegten Rechtsprechung des 3. und des 6. Senats des BSG an (BSG vom 23. März 1988, BSGE 63, 99 = SozR 2200 § 182 Nr 109 zu ärztlich verordneter Kranken- bzw Diätkost sowie BSG vom 21. Juni 1989, BSGE 65, 154 = SozR 2200 § 368e Nr 13 und BSG vom 18. Mai 1990, BSGE 67, 36 = SozR 3-2500 § 28 Nr 2 zu Haar- und Kopfwaschmitteln sowie Sonnenschutzmitteln). Hiernach kann ein Lebensmittel oder ein Gegenstand des allgemeinen Lebensbedarfs ausnahmsweise dann zum Arzneimittel werden, wenn zu der Heilwirkung besonders gravierende Umstände hinzutreten.
Insoweit hat das BSG vor allem finanzielle Gesichtspunkte berücksichtigt: Eine Krankenkost (im entschiedenen Fall ein Kunstmilchpräparat) wird beispielsweise zum Arzneimittel, wenn ihre Kosten die des sonst gewöhnlich gebrauchten Lebensmittels in einem Maße übersteigen, daß die Anschaffung auf eigene Kosten dem Versicherten unter Berücksichtigung auch der Interessen der Solidargemeinschaft nicht mehr zumutbar ist. Ferner kann von Bedeutung sein, mit welchem Maß von Schwierigkeiten für den Versicherten ein Ausweichen auf andere Lebensmittel verbunden wäre (BSG vom 23. März 1988, BSGE 63, 99, 100 = SozR 2200 § 182 Nr 109). Darüber hinaus kann ein Gegenstand des allgemeinen Lebensbedarfs dann zum Arzneimittel werden, wenn er Begleiterscheinungen oder Nebenwirkungen hervorruft, die eine ärztliche Beratung für die Anwendung des Mittels erfordern, oder wenn andere Gründe (zB ein anhaltend abstoßender Geruch) einer Verwendung als Gegenstand des allgemeinen Lebensbedarfs (zB Haarwaschmittel) entgegenstehen (BSG vom 21. Juni 1989, BSGE 65, 154, 157 = SozR 2200 § 368e Nr 13). Dies gilt insbesondere dann, wenn gerade diejenigen Bestandteile eines Mittels, die eine therapeutische Wirkung herbeizuführen imstande sind, zugleich bewirken, daß das Mittel vom Verbraucher nicht genutzt wird (BSG vom 10. Mai 1990, BSGE 67, 36, 37 f = SozR 3-2500 § 27 Nr 2 zu Haar- und Kopfwaschmitteln sowie Sonnenschutzmitteln).
Das Berufungsgericht hat als "gravierenden Umstand" in diesem Sinne gewertet, daß das Heilwasser die erhebliche Störung des Mineralstoffhaushalts durch die Lasix-Behandlung ausgleiche. Dies aber kann - auch unter Berücksichtigung des vom LSG herangezogenen Urteils des BSG vom 24. Januar 1990 (BSGE 66, 163 = SozR 3-2200 § 182 Nr 1: Arzneimittel können danach auch Stoffe sein, die mittelbar wirken, um gesundheitsschädliche Auswirkungen des Hauptmittels zu vermeiden) - allenfalls als Umschreibung der Heilwirkung des "Wernarzer Wassers" angesehen werden. Nach der oben zitierten Rechtsprechung dagegen muß der "gravierende Umstand", der aus einem Lebensmittel ausnahmsweise ein Arzneimittel machen kann, gerade neben der Heilwirkung bestehen. Auch kann die Arzneimitteleigenschaft eines Lebensmittels nicht allein daraus abgeleitet werden, daß es eine teurere Heilbehandlung (hier: Dialyse) ersetzt (s BSG vom 13. Juli 1988, BSGE 64, 1, 4 = SozR 3100 § 11 Nr 17).
Auf der Grundlage seiner bisherigen tatsächlichen Feststellungen wird daher das LSG noch aufzuklären haben, ob dem Kläger durch die Kosten für das "Wernarzer Wasser" eine unzumutbare finanzielle Belastung entsteht. Hierzu hat es keine Feststellungen getroffen. Es erwähnt lediglich im Tatbestand als Vortrag des Klägers, die Beschaffung der erforderlichen Heilwassermenge verursache ihm Kosten in Höhe von DM 175,--/Monat. Auch wenn die noch festzustellenden notwendigen Kosten dem Kläger angesichts seines Einkommens zuzumuten wären, käme eine Wertung des "Wernarzer Wassers" als Arzneimittel dann in Betracht, wenn dessen (insbesondere therapeutischen) Bestandteile es im Normalfall als Lebensmittel - hier: zur normalen Flüssigkeitszufuhr - ungeeignet machen, wenn es zB nicht zum Durstlöschen dienen könnte, sondern im Gegenteil Durst erzeugt. Zur Feststellung der (therapeutischen) Eigenschaft des "Wernarzer Wassers" kann sich das LSG uU auch die Erkenntnisse der Kommission B 8 (Balneologie) des früheren Bundesgesundheitsamtes zunutze machen (vgl "test" 8/1994, S 98).
Zur weiteren Behandlung des Rechtsstreits erlaubt sich der Senat folgende Hinweise:
Mangels entsprechender Rügen war der Senat an die tatsächlichen Feststellungen im Berufungsurteil gebunden. Er hatte daher keinen Anlaß, zu der Frage Stellung zu nehmen, ob zB für die Feststellung einer medizinisch gebotenen Flüssigkeitszufuhr von sieben Liter/Tag "glaubhafter Vortrag des Klägers" ausreichen kann, der zudem im Widerspruch steht zu der Bescheinigung seines Hausarztes Dr. H. vom 29. November 1991, welche von einer erforderlichen Trinkmenge von "3-4 Litern" spricht. Allein auf Angaben des Klägers hat sich das LSG auch hinsichtlich der behaupteten Unverträglichkeit von Mineralstoffpräparaten verlassen.
Ebenfalls muß unentschieden bleiben, ob die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit "Wernarzer Wasser" bereits dadurch hinreichend festgestellt ist, daß die genannte Bescheinigung Dr. H. ausführe, dieses Wasser besitze die "günstigste" Elektrolytzusammensetzung. Denn uU ist nur eine Behandlung nicht mit dem optimalen, sondern auch einem (lediglich) "geeigneten" Arzneimittel "notwendig" iS des § 27 Abs 1 Satz 1 sowie § 12 Abs 1 SGB V.
Offen muß weiter bleiben, ob das LSG seine Feststellung, Therapiealternativen zur Verabreichung von "Wernarzer Wasser" hätten nicht bestanden, ohne Prüfung der Möglichkeit getroffen hat, daß der beim Kläger bestehende zusätzliche Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf bereits durch eine entsprechend abgestimmte Ernährung iVm einer beliebigen Flüssigkeitsaufnahme ausgeglichen werden könnte, ob also der Kläger leicht auf andere Lebensmittel ausweichen könnte (BSGE 63, 99, 100; vgl ferner das Urteil des BSG vom 13. Juli 1988, BSGE 64, 1 = SozR 3100 § 11 Nr 17: Im damals entschiedenen Einzelfall konnte ein außergewöhnlicher Flüssigkeitsbedarf nicht nur durch Heilwässer, zB das ausdrücklich erwähnte "Wernarzer Wasser", sondern auch durch Trinken anderer Flüssigkeiten gedeckt werden).
Ebensowenig bestand Veranlassung, der Diskrepanz der Empfehlungen des Kurberichts vom November 1989 einerseits und der des Hausarztes in der Bescheinigung vom November 1991 andererseits nachzugehen (der Kläger solle "vier Flaschen Heilwasser" bzw "vier Liter Heilwasser" täglich trinken, was nur dann übereinstimmt, wenn das "Wernarzer Wasser" in Literflaschen und nicht, wie üblich, in Flaschen zu je 0,7 oder 0,75 l - s "test" 7/1993, S 76 ff - ausgeliefert wird).
Beim gegenwärtigen Streitstand kann der Senat weiterhin offenlassen, ob ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 2 SGB V aF - von Notfällen abgesehen - ein "Kassenrezept" für die selbst beschaffte Leistung voraussetzt (nach BSG vom 16. Dezember 1993, SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 16 ff muß die Krankenkasse ohne Kassenrezept in eigener Kompetenz über die Bewilligung entscheiden; s auch BSG vom 21. November 1991, BSGE 70, 24, 26 ff = SozR 3-2500 § 12 Nr 2 zur Verordnung auf Privatrezept; vgl BSG vom 8. Juni 1993, BSGE 72, 252 = BSG SozR 3-2200 § 182 Nr 17, hier wurde ein Kostenerstattungsanspruch nicht bereits deswegen verneint, weil der behandelnde Arzt die selbstbeschafften Cremes lediglich empfohlen und nicht verordnet hatte).
Schließlich sei darauf hingewiesen, daß sich der Kläger auf seinen Kostenerstattungsanspruch, sollte er bestehen, nach § 13 Abs 2 SGB V aF den Betrag anrechnen lassen müßte, den er nach § 31 Abs 3 SGB V hätte zuzahlen müssen. Insoweit schließt sich der Senat dem Urteil des BSG vom 16. Dezember 1993 (SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 30) an.
Das LSG wird auch insoweit über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben, als das BSG endgültig entschieden hat.BUNDESSOZIALGERICHT
Fundstellen