GR v. 22.04.2009: Überwachung des Melde- und Beitragsverfahrens zur Kranken- und Pflegeversicherung für Empfänger von Versorgungsbezügen (Zahlstellen-Beitragsüberwachungsverfahren)

I. Allgemeines

Achtung

[Anmerkung der Redaktion: Dies Ausführungen in diesem Dokument sind rechtlich relevant für die Zeit ab 1.1.2010. Für vorherige Zeiträume bleibt die Fassung vom 31.10.2001 gültig.]

1. Rechtsgrundlagen

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[Anmerkung der Redaktion: Dies Ausführungen in diesem Dokument sind rechtlich relevant für die Zeit ab 1.1.2010. Für vorherige Zeiträume bleibt die Fassung vom 31.10.2001 gültig.]

Nach § 256 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V/§ 50 Abs. 2 KVLG 1989 i.V.m. § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB XI ist die Entrichtung der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung aus Versorgungsbezügen durch die zuständigen Krankenkassen zu überwachen. Sind für eine Zahlstelle von Versorgungsbezügen mehrere Krankenkassen zuständig, so haben sie zu vereinbaren, dass eine dieser Krankenkassen die Überwachung für alle beteiligten Krankenkassen übernimmt.

2. Prüfrahmen

Im Rahmen der Überwachung des Beitragsverfahrens sind die Zahlstellen der Versorgungsbezüge verpflichtet, den Krankenkassen die Geschäftsbücher, Listen oder andere Unterlagen vorzulegen, aus denen die für die Beitragserhebung zur Kranken- und Pflegeversicherung relevanten Daten hervorgehen. Die Vorlage kann nur während der Geschäftszeit der Zahlstelle verlangt werden, nach deren Wahl entweder in den eigenen oder in den Geschäftsräumen der Krankenkasse. Sofern bei einer Zahlstelle die Geschäftsräume zugleich die private Wohnung sind, kommt eine Vorlage der entsprechenden Unterlagen nur in den Geschäftsräumen der Krankenkasse in Betracht.

3. Auskunfts- und Vorlagepflicht der Zahlstellen

Die Rechtsgrundlage für die Auskunfts- und Vorlagepflicht der Zahlstelle ergibt sich für die Krankenversicherung aus § 256 Abs. 3 Satz 3 SGB V und § 50 Abs. 2 KVLG 1989, die § 98 Abs. 1 Satz 2 SGB X für entsprechend anwendbar erklären. Für die Pflegeversicherung gilt nach § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB XI die Vorschrift des § 256 Abs. 3 SGB V und des § 50 Abs. 2 KVLG 1989 entsprechend.

II. Prüfrecht

[1] Ein Prüfrecht ist nur gegeben, soweit Mitglieder, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, von der jeweiligen Zahlstelle rentenvergleichbare Einnahmen (Versorgungsbezüge) erhalten.

[2] Das Prüfrecht erstreckt sich auf alle Zahlstellen,

• die Beiträge zur Kranken- und/oder Pflegeversicherung von den Versorgungsbezügen einzubehalten und an die Krankenkassen abzuführen haben,
• die nicht zum Einbehalt und zur Abführung der Beiträge, jedoch zur Abgabe der nach § 202 SGB V/§ 50 Abs. 1 Satz 2 SGB XI erforderlichen Meldungen über Beginn, Höhe, Veränderung und Ende der Versorgungsbezüge verpflichtet sind.

III. Zuständige Krankenkasse

Die Prüfung der Zahlstellen von Versorgungsbezügen ist eine gemeinsame Aufgabe aller Krankenkassen. Dabei erweist sich die Prüfung der Zahlstellen grundsätzlich als Stellvertreterprüfung. Dies macht eine Koordinierung dahingehend erforderlich, dass eine Krankenkasse stellvertretend für alle beteiligten Krankenkassen die Beitragsüberwachung durchführt. Hierzu wird folgende Verfahrensregelung festgelegt:

1. Besondere Zuständigkeitsregelung

Die Beitragsüberwachung führen durch

• bei Zahlstellen, die zum Krankenkassenbereich von Betriebskrankenkassen (Satzungsbetriebe) gehören, die Betriebskrankenkassen,
• bei den Trägern der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, die landwirtschaftlichen Krankenkassen,
• bei knappschaftlichen und seemännischen Versorgungseinrichtungen, die Knappschaft,

2. Sonstige Zuständigkeit

2.1 Aufteilung der Prüfkontingente nach Marktanteilen

[1] Die Aufteilung der Zuständigkeit für die Prüfung der Zahlstellen richtet sich grundsätzlich nach dem Marktanteil der in der KVdR pflichtversicherten Rentner zuzüglich zehn Prozent der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Mitglieder der einzelnen Krankenkassenarten. Dazu gehören auch freiwillige Mitglieder, da das Zahlstellen-Beitragsüberwachungsverfahren ebenfalls die Beachtung der Meldepflichten der Zahlstellen beinhaltet und die Meldepflicht der Zahlstellen auch für freiwillig krankenversicherte Versorgungsbezieher besteht.

[2] Die Betriebskrankenkassen haben zusätzlich zu den Zahlstellen, die zum Kassenbereich von Betriebskrankenkassen gehören (Abschnitt II Nr. 1), die Differenz zwischen "Satzungsbetrieben" und Marktanteil über alle Zahlstellen hinweg als zusätzliches Kontingent zu prüfen, unabhängig davon, ob BKK-Mitglieder in diesen Zahlstellen von Versorgungsbezügen vorhanden sind.

[3] Die Knappschaft hat zusätzlich zu den Zahlstellen, die der knappschaftlichen und seemännischen Versorgungseinrichtung angehören (Abschnitt II Nr. 1), die Differenz zwischen "knappschaftlichen und seemännischen Versorgungseinrichtungen" und Marktanteil über alle Zahlstellen hinweg als zusätzliches Kontingent zu prüfen, unabhängig davon, ob Knappschafts-Mitglieder in diesen Zahlstellen von Versorgungsbezügen vorhanden sind.

[4] Für die Verteilung gilt der am 1. April 2009 vorhandene Marktanteil ab 1. Januar 2010. Die Neuregelung gilt vorerst für die nächsten vier Jahre. Dabei ist der Marktanteil jährlich auf Veränderungen zu beobachten, um bei gravierenden Verschiebungen entsprechend zu reagieren.

2.2 Bestimmung des Prüfkontingents nach den Endziffern der Zahlstellennummern

Das hiernach auf jede Krankenkassenart entfallende Prüfkontingent wird nach den beiden letzten Ziffern der Zahlstellennummern auf die jeweiligen Krankenkassenarten au...