GR v. 22.12.1999: GKV-GRG 2000: Versicherungs- und beitr ... / A.V Familienversicherung

Siehe [akt.] § 10 Abs. 1 SGB V, § 25 Abs. 1 SGB XI und § 7 Abs. 2 KVLG 1989

A.V.1 Familienversicherung für bislang versicherungsfreie Personen

[1] Die Regelung des § 10 Abs. 1 Satz 3 SGB V stellt sicher, dass Personen, die zuletzt vor Beginn der Schutzfristen nach dem MuSchG nicht gesetzlich versichert waren, auch während der Schutzfristen und [akt.] der anschließenden Elternzeit nicht in die gesetzliche Krankenversicherung einbezogen werden. Der Zugang zur Familienversicherung über die Mitgliedschaft des Ehegatten bzw. Lebenspartners wird damit sachgerechterweise versperrt. Die Regelung war erforderlich geworden, weil eine höherverdienende Arbeitnehmerin mit dem Wegfall des Arbeitsentgelts zu Beginn der Schutzfrist nach Ansicht des BSG (vgl. Urteil vom 29.6.1993, 12 RK 48/91, USK 9390) dem Kreis der nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfreien Personen nicht mehr zuzurechnen ist; mit dem Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungsfreiheit ist demzufolge auch der für die Familienversicherung bislang zur Anwendung gelangende Ausschlusstatbestand nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V entfallen. Die Gesetzesänderung stellt die Rechtslage wieder her, die nach überwiegender Rechtsauffassung vor dem genannten Urteil bestanden hat.

[2] [akt.] Die Ausschlussregelung umfasst alle Ehegatten bzw. Lebenspartner, die vor Beginn der Schutzfristen nach dem MuSchG bzw. vor Beginn der Elternzeit versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit und nicht gesetzlich krankenversichert waren. Auf vor Beginn der Schutzfristen bzw. der Elternzeit freiwillig Krankenversicherte findet § 10 Abs. 1 Satz 3 SGB V keine Anwendung, d.h. mit dem Wegfall des Arbeitsentgelts ist die Familienversicherung beim gesetzlich krankenversicherten Ehegatten bzw. Lebenspartner möglich. Die freiwillige Mitgliedschaft kann allerdings zur Minderung zusätzlichen Verwaltungsaufwandes, der beim Wechsel von der freiwilligen Versicherung zur Familienversicherung entstehen würde, während der Elternzeit beitragsfrei fortgeführt werden, wenn keine weiteren beitragspflichtigen Einnahmen vorhanden sind und – dem Grunde nach – ein Anspruch auf Familienversicherung bei der Krankenkasse bestünde.

[3] Nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V versicherungsfreie Beamte und sonstige versicherungsfreie Personen bleiben während der Schutzfristen nach dem MuSchG sowie [akt.] der anschliessenden Elternzeit – auch wenn sie keine Dienstbezüge erhalten, aber beihilfeberechtigt sind – weiterhin dem beamtenrechtlichen Fürsorgesystem angehörig und damit versicherungsfrei. Die Familienversicherung ist daher wegen § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V nicht möglich (vgl. auch BSG, Urteil vom 29.6.1993, 12 RK 91/92 USK 9391). Das gilt selbst dann, wenn eine landesbeamtenrechtliche Regelung sinngemäß die beihilfegleiche Krankheitsfürsorge während [akt.] der Elternzeit für nachrangig gegenüber einer vermeintlich möglichen Familienversicherung erklärt (vgl. BSG, Urteil vom 18.3.1999, 12 RK 13/98 R, USK 9902[; das BSG hat seine Rechtsauffassung in einem weiteren Urteil vom 28.3.2000, B 8 KN 10/98 R bestätigt]).

[4] [akt.] Der Zugang zur Familienversicherung von Kindern der Eheleute ist nicht eingeschränkt. Kinder, die zuvor mit dem Ehegatten [bzw. Lebenspartner] des Mitglieds gemeinsam privat krankenversichert waren, können zu Beginn der Schutzfristen nach dem MuSchG unter den Voraussetzungen des § 10 SGB V familienversichert sein. Dies gilt auch für Neugeborene. Die Ausschlussregelung des § 10 Abs. 3 SGB V steht dem ausnahmsweise nur entgegen, wenn das Gesamteinkommen des mit den Kindern verwandten Ehegatten [bzw. Lebenspartners] des Mitglieds trotz des Wegfalls des Arbeitsentgelts regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.

[5] In der Pflegeversicherung gilt der Ausschluss privat krankenversicherter Personen gleichermaßen. [akt.] § 25 Abs. 1 Satz 2 SGB XI ist um einen entsprechenden Verweis auf die Regelung in der Krankenversicherung ergänzt worden.

[6] . . .

A.V.2 Einkommensgrenze bei der Familienversicherung in der Pflegeversicherung

[1] Die beitragsfreie Familienversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung ist nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI ausgeschlossen, wenn der Angehörige ein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat die in den alten und neuen Bundesländern maßgebenden Einkommensgrenzen überschreitet. Gesamteinkommen im Sinne dieser Vorschriften ist die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (vgl. § 16 SGB IV). Bei Renten wird allerdings aufgrund ausdrücklicher gesetzlicher Bestimmung nicht der steuerrechtlich relevante Ertragsanteil, sondern der Zahlbetrag der Rente berücksichtigt. [akt.] Dabei bleibt der auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallende Teil des Rentenzahlbetrags außer Ansatz. Dies ergibt sich unmittelbar aus dem Gesetz selbst nur für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 2. Halbsatz SGB V). [akt.] Durch § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI wird klargestellt, dass – ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung – auc...