GR v. 24.07.2023-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § ... / A.2.4 Kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall

A.2.4.1 Allgemeines

[1] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist subsidiär ausgestaltet und setzt daher voraus, dass kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht. Diese Tatbestandsvoraussetzung ergibt sich unmittelbar aus dem Wortlaut des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und wird ergänzt durch die Regelungen

• des § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V über den Vorrang anderer Versicherungstatbestände in der GKV gegenüber der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V,
• über die Abgrenzung zum Bezug von bestimmten Leistungen der Sozialhilfe (vgl. § 5 Abs. 8a Sätze 2 und 3 SGB V),
• über die Abgrenzung zu sog. nachgehenden Leistungsansprüchen nach § 19 Abs. 2 SGB V (vgl. § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V) und
• die Bestimmungen über das Ende der Mitgliedschaft nach § 190 Abs. 13 SGB V.

[2] Die die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a und b SGB V ausschließenden Ansprüche auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall sind teilweise bereits im Gesetz aufgezählt, diese Aufzählung ist jedoch – wie das BSG bereits mehrfach bestätigt hat – nicht abschließend. Als solche kommen neben der gesetzlichen (vgl. Abschnitt A.2.4.2) und privaten Krankenversicherung (vgl. Abschnitt A.2.4.3) auch anderweitige Formen der Absicherung im Krankheitsfall in Betracht, die weder der GKV noch PKV zuzuordnen sind (vgl. Abschnitt A.2.4.4.1).

A.2.4.2. Absicherung in der GKV als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall

A.2.4.2.1 Allgemeines

[1] Sämtliche (andere) Tatbestände der Absicherung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind gegenüber der Auffang-Versicherungspflicht vorrangig:

• Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V,
• freiwillige Versicherung nach § 9 oder § 188 Abs. 4 SGB V,
• mitgliedschaftserhaltende Zeiten nach § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV, § 192 bzw. 193 SGB V oder nach § 8 EÜG,
• Mitgliedschaft als Rentenantragsteller nach § 189 SGB V,
• Familienversicherung nach § 10 SGB V,
• nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V (unter bestimmten Voraussetzungen).

[2] Liegen bei Ehegatten oder Lebenspartnern die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gleichzeitig vor, können sie übereinstimmend erklären, wer (von beiden) versicherungspflichtig wird, wenn für den anderen die Voraussetzungen der Familienversicherung erfüllt sind.

A.2.4.2.2 Koordinierungsregelungen der VO (EG) Nr. 883/04 und des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit

A.2.4.2.2.1 Allgemeines

[1] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt gemäß § 3 Nr. 2 SGB IV grundsätzlich für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB haben. Dieser Grundsatz wird nach Maßgabe des vorrangigen überstaatlichen Rechts (vgl. § 6 SGB IV) entsprechend konkretisiert bzw. erweitert. Nach Maßgabe der VO (EG) Nr. 883/04 bzw. des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit ist auf den Wohnortbegriff des Artikels 1 Buchst. j VO (EG) Nr. 883/04 bzw. Artikels KSS.1 Buchst. aa des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit abzustellen. Danach ist Wohnort der Ort des gewöhnlichen Aufenthalts.

[2] Die Koordinierungsregelungen der VO (EG) Nr. 883/04 sowie des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit stellen sicher, dass Personen, die dem persönlichen Geltungsbereich unterliegen, bei den Sachverhalten mit Auslandsberührung den Rechtsvorschriften nur eines Staats unterliegen. Welche Rechtsvorschriften dies sind, ergibt sich nach den bestimmten Grundsätzen. Im Allgemeinen kann dies also dazu führen, dass die deutschen Rechtsvorschriften – trotz eines gewöhnlichen Aufenthalts in Deutschland – keine Anwendung finden oder umgekehrt bei einem gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb Deutschlands ins Ausland "exportiert" werden. Die sich daraus für die Anwendbarkeit der Vorschrift über die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ergebenden Konsequenzen werden im Einzelnen in den Abschnitten A.2.4.2.2.2 bis A.2.4.2.2.4 erörtert.

[3] Für Personen, die in einem anderen Staat gesetzlich versichert sind und aufgrund des überstaatlichen Rechts Anspruch auf Sachleistungen in Deutschland als Wohnstaat haben, gilt Folgendes: Zwar hat der Gesetzgeber in der Gesetzesbegründung ausdrücklich auch solche Leistungsansprüche als eine die Auffang-Versicherungspflicht ausschließende vorrangige anderweitige Absicherung im Krankheitsfall angesehen (vgl. BT-Drucks. 16/3100, S. 94). Jedoch darf sich diese Frage faktisch regelmäßig nicht stellen, weil vorrangig die kollisionsrechtlichen Regelungen über die anzuwendenden Rechtsvorschriften zu beachten sind. Wenn die Person trotz ihres gewöhnlichen Aufenthalts in Deutschland aufgrund des überstaatlichen Rechts nicht den deutschen Rechtsvorschriften über die Krankenversicherung unterliegt, dann ist die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bereits aus diesem Grund ausgeschlossen. Personen, die zuletzt in einem EU-/EWR-Staat, der Schweiz oder im Vereinigten Königreich versichert waren und nun den deutschen Rechtsvorschriften unterliegen, können keine Sachleistungen zulasten eines dieser Staaten in Anspruch nehmen (vgl. jedoch die abweichenden Vereinbarungen mit Dänemark, Luxemburg und Österreich, Abschnitt A.2.4.2.2.4). Die im anderen Staat (zu Unrecht) bestehende Absic...