GR v. 24.07.2023-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § ... / A.2.4.3 Private Krankenversicherung als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall

A.2.4.3.1 Anforderungen an das PKV-Versicherungsunternehmen

[1] Anders als das Tatbestandsmerkmal "zuletzt privat versichert" (vgl. Abschnitt A.2.2.3.1), setzt ein die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausschließender anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nicht zwingend voraus, das die Versicherung bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen besteht. Das BSG hat in seinem Urteil vom 20.3.2013, B 12 KR 14/11 R, USK 2013-7, entschieden, dass diese Voraussetzung auch aufgrund einer ausländischen Krankenversicherung erfüllt werden kann.

[2] Dabei ist nicht erforderlich, dass die ausländische Krankenversicherung im Leistungsumfang mit dem Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist, vielmehr reicht es aus, dass das Sicherungsniveau den qualitativen Anforderungen des § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG genügt. Nach dieser Norm muss eine der Versicherungspflicht genügende Krankheitskostenversicherung mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfassen; eine Kostenerstattung für Zahnbehandlungen und Zahnersatz sowie Leistungen der Pflegeversicherung sind hingegen nicht erforderlich. Hierbei darf der Höchstbetrag für Selbstbehalte im Kalenderjahr 5.000 EUR nicht überschreiten. Ferner darf der vereinbarte Geltungsbereich des Versicherungsschutzes keine räumlichen Einschränkungen innerhalb Deutschland vorsehen.

[3] Die Einbeziehung in die US-amerikanische Krankenversicherung TRICARE, deren Leistungen auch in Deutschland gewährt werden und deren Leistungsumfang das nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG maßgebliche Mindestsicherungsniveau erfüllt, stellt beispielsweise einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall dar, der die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausschließt (vgl. BSG, Urteil vom 20.3.2013, B 12 KR 14/11 R, USK 2013-7).

A.2.4.3.2 Art des Versicherungsvertrages

[1] Zur Erfüllung der Versicherungspflicht ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Versicherung die Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt. Dies trifft auf die Verträge über Krankheitskostenversicherung (vgl. § 192 Abs. 1 VVG) zu. Der Krankheitskostenversicherung steht die ergänzende Krankheitskostenversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil gleich. Dagegen sind Krankentagegeldversicherung (vgl. § 192 Abs. 5 VVG) und Krankenhaustagegeldversicherung (vgl. § 192 Abs. 4 VVG) allein für einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne der Auffang-Versicherungspflicht nicht ausreichend.

[2] Eine Auslands- oder Reisekrankenversicherung für Auslandsaufenthalte, die über das Maß einer "normalen" Urlaubsreise hinausgehen, kann unter bestimmten Voraussetzungen als eine die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausschließende anderweitige Absicherung im Krankheitsfall klassifiziert werden. Diese Bewertungsfrage stellt sich im Übrigen nur in solchen Fallkonstellationen, bei denen das deutsche Krankenversicherungsrecht Anwendung findet, weil der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt des Mitglieds trotz seines vorübergehenden Auslandsaufenthalts weiterhin in Deutschland besteht.

[3] Die Anerkennung einer privaten Auslandskrankenversicherung als anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall setzt eine kumulative Erfüllung folgender Anforderungen voraus:

• Der Versicherungsvertrag beinhaltet die Absicherung eines Auslandsaufenthalts, der über die Dauer von 42 Tagen hinaus geht.
• Der Leistungskatalog des Versicherungsvertrags entspricht der Art nach – nicht dagegen dem Umfang nach – den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Es genügt, dass die wichtigsten Leistungen der GKV bei der ambulanten und stationären Heilbehandlung vorgesehen sind.

[4] Der Anerkennung einer privaten Auslandskrankenversicherung als anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall für die Dauer des Auslandsaufenthaltes steht die Beschränkung der Leistungsansprüche auf im Ausland eintretende Versicherungsfälle nicht entgegen; insoweit ist hinsichtlich des anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall ein differenzierter Bewertungsmaßstab anzusetzen. Sofern der Versicherungsvertrag Leistungen während eines vorübergehenden Besuchsaufenthalts in Deutschland vorsieht, ist die Absicherung des Betroffenen im Rahmen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auch für diese Zeit ausgeschlossen. Die Anerkennung einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall unter den vorgenannten Voraussetzungen beschränkt sich nicht auf die Verträge, die bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen zustande kommen.

[5] Eine Anwartschaftsversicherung in der PKV beinhaltet für den Betroffenen keinen Anspruch auf Leistungen gegen das private Versicherungsunternehmen und stellt daher keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall dar.

A.2.4.3.3 Rückkehrrecht in die PKV nach § 5 Abs. 9 Satz 1 SGB V

[1] Personen, die nach einer mindestens fünfjährigen Zugehörigkeit zur PKV ihren Vertrag wegen Begründung einer Pflicht- oder Familienversicherung in der GKV kündigen und an...